2) мозолистое тело
3) мозжечок
4) кожу
Ствол головного мозга относят к критическим структурам, или органам риска, поскольку в его составе находятся жизненно важные центры, ядра черепных нервов, проводящие двигательные и чувствительные пути, а также структуры ретикулярной формации. Даже ограниченное лучевое повреждение может вызвать отёк и радиационный некроз с развитием дисфагии, дизартрии, нарушений движений глаз, атаксии, расстройств сознания и дыхания. При тяжёлом поражении возможны необратимый неврологический дефицит и угроза жизни.
При планировании лучевой терапии ствол мозга обязательно выделяют как орган риска и оценивают его дозно-объёмные параметры: максимальную дозу, объём, получающий клинически значимую дозу, и распределение дозы в отдельных анатомических отделах. Для стандартного фракционирования часто ориентируются на ограничение максимальной дозы примерно до 54 Гр, однако допустимые значения зависят от размера облучаемого объёма, режима фракционирования, возраста пациента, предшествующей радиотерапии и используемого протокола. При гипофракционировании эти ограничения нельзя переносить напрямую: необходим расчёт биологически эквивалентной дозы.
Мозжечок и мозолистое тело также могут подвергаться радиационному повреждению, однако их поражение обычно не связано с таким непосредственным риском нарушения дыхания, сердечно-сосудистой регуляции и сознания. Кожа головы является органом риска преимущественно из-за острых лучевых реакций и поздней атрофии, но эти осложнения чаще поддаются симптоматическому лечению и не сопоставимы по тяжести с повреждением ствола мозга. Поэтому именно ствол мозга определяет приоритет защиты при выборе геометрии полей, дозы и фракционирования.
| Структура | Основная функция | Возможное лучевое повреждение | Принцип радиотерапевтической защиты |
|---|---|---|---|
| Ствол головного мозга | Жизненно важные центры, ядра черепных нервов, проводящие пути | Отёк, радиационный некроз, поражение черепных нервов, нарушение дыхания и сознания | Наивысший приоритет ограничения максимальной дозы и малых высокодозных объёмов |
| Зрительные нервы и хиазма | Проведение зрительной информации | Лучевая оптическая нейропатия, снижение остроты зрения вплоть до слепоты | Строгое соблюдение дозовых ограничений при опухолях селлярной и параселлярной области |
| Спинной мозг | Проведение импульсов между головным мозгом и периферией | Ранняя миелопатия или поздняя лучевая миелопатия с парезами и нарушением чувствительности | Контроль максимальной дозы и протяжённости облучаемого сегмента |
| Мозжечок | Координация движений, равновесие, поддержание мышечного тонуса | Атаксия, нарушение равновесия, когнитивные и функциональные расстройства | Снижение дозы по возможности; ограничения зависят от объёма и локализации опухоли |
| Мозолистое тело | Межполушарное взаимодействие и интеграция информации | Нарушение межполушарных связей, когнитивные и нейропсихологические расстройства | Учитывается при сохранении когнитивных функций, но обычно не является главным ограничивающим органом |
| Гиппокампы | Консолидация памяти и пространственная ориентация | Снижение нейрокогнитивных функций, прежде всего памяти | При подходящих показаниях применяют гиппокамп-сберегающие методики |
| Кожа головы | Покровная и барьерная функция | Эритема, эпиляция, влажная десквамация, поздняя атрофия | Оптимизация входных полей и равномерности дозы; клиническая тяжесть обычно ниже, чем при повреждении ствола |
Для точного определения границ ствола мозга используют сочетание планировочной КТ и МРТ с учётом анатомических ориентиров. Особое значение имеют иммобилизация, image-guided radiotherapy и контроль смещения мишени относительно органов риска. При повторном облучении необходимо учитывать суммарную биологически эффективную дозу с поправкой на интервал между курсами. Таким образом, защита ствола мозга является ключевым условием безопасного достижения лечебной дозы в опухоли.