2) 70
3) 60
4) 50 (+)
Правильный ответ — 50 Гр. При конвенциональном фракционировании, обычно по 1,8–2,0 Гр за фракцию, эта величина рассматривается как предельная суммарная доза на спинной мозг при планировании лучевой терапии опухолей лёгкого. Ограничение особенно важно, поскольку лечебная доза на опухолевый очаг может быть выше, а спинной мозг нередко располагается в непосредственной близости к задним отделам средостения и позвоночному каналу.
Основное осложнение превышения толерантности — поздняя лучевая миелопатия. Её развитие связано с повреждением олигодендроцитов, сосудистого эндотелия, нарушением микроциркуляции, демиелинизацией и последующим некрозом нервной ткани. Клинически возможны парестезии, нарушение чувствительности, слабость и спастические парезы нижних конечностей, расстройства походки и функции тазовых органов; симптомы часто возникают через месяцы или годы после облучения и могут быть необратимыми.
Толерантность спинного мозга определяется не только суммарной дозой, но и размером фракции, длиной облучённого сегмента, наличием участков высокой дозы и ранее проведённой лучевой терапией. Спинной мозг относится к поздно реагирующим тканям с низким соотношением α/β, поэтому увеличение дозы за фракцию значительно повышает биологическую нагрузку; при гипофракционировании применяют перерасчёт в эквивалентную дозу при стандартном фракционировании. В современных планах оценивают максимальную дозу и дозу в малом объёме спинного мозга с учётом защитного отступа — PRV.
| Клиническая ситуация | Особенности фракционирования и планирования | Значение для спинного мозга |
|---|---|---|
| Конвенциональное фракционирование | 1,8–2,0 Гр за фракцию, обычно 25–30 фракций | Ориентировочный предел максимальной дозы — около 50 Гр |
| Умеренное гипофракционирование | Доза за фракцию выше 2 Гр, общее число фракций меньше | Ограничение рассчитывают по биологически эквивалентной дозе; простое использование порога 50 Гр недопустимо |
| Стереотаксическая лучевая терапия | Высокая разовая доза, обычно 3–8 фракций | Требуются значительно более строгие ограничения на максимальную дозу и обязательный PRV спинного мозга |
| Повторное облучение | Учитывают ранее полученную дозу, интервал между курсами и участок перекрытия полей | Оценивают суммарную эквивалентную дозу; риск миелопатии выше, чем при первичном облучении |
| IMRT или VMAT | Формирование конформного распределения дозы с градиентом около критического органа | Позволяет снизить облучение спинного мозга, но требует контроля Dmax и малых объёмов высокой дозы |
| Опухоль в непосредственной близости к позвоночному каналу | Приоритет получают ограничения критического органа, даже при необходимости изменения покрытия опухоли | Используют более точное позиционирование, адаптацию плана и индивидуальный выбор фракционирования |
При планировании необходимо анализировать дозо-объёмную гистограмму, а не только среднюю дозу в спинном мозге. Особенно опасны небольшие участки с выраженным превышением дозы, поскольку спинной мозг является серийным органом. При наличии контакта опухоли с позвоночным каналом решение принимают с учётом анатомии, предшествующего лечения и ожидаемой продолжительности жизни пациента. Соблюдение ограничения около 50 Гр при стандартном фракционировании существенно снижает вероятность тяжёлой поздней миелопатии.