2) параметральную/парацервикальную клетчатку, крестцово-маточные связки, влагалище с учетом уровня распространённости опухоли
3) регионарные лимфатические узлы (общие, наружные и внутренние подвздошные, запирательные лимфатические узлы )
4) лимфатические узлы регионарные (общие, наружные и внутренние подвздошные, запирательные) и парааортальные до уровня L1-L2 (у больных группы высокого риска прогрессирования)
При радикальной сочетанной лучевой терапии CTV-T рассматривается как клинический объём мишени первичной опухоли: он включает видимую опухоль и ткани, в которых вероятно наличие субклинического распространения. Обязательной анатомической основой этого объёма являются вся шейка матки и тело матки, поскольку опухоль может распространяться по цервикальному каналу и эндометриальной полости, а микроскопические опухолевые клетки способны выходить за пределы визуализируемого очага. Поэтому отмеченный вариант правильно отражает базовый состав CTV-T.
Параметральная и парацервикальная клетчатка, крестцово-маточные связки и влагалище включаются в мишень дополнительно при соответствующем местном распространении опухоли, определяемом по данным осмотра, МРТ и стадирования. Регионарные подвздошные и запирательные лимфатические узлы относятся к отдельному объёму CTV-N, а парааортальные узлы — к расширенному лимфатическому объёму при их поражении или высоком риске метастатического распространения. Таким образом, принцип планирования состоит в разделении первичной опухолевой мишени, зон вероятной локальной инвазии и лимфатических коллекторов.
| Объём или структура | Основное содержание | Критерий включения | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| GTV-T | Визуализируемая первичная опухоль | Определяется по МРТ, клиническому осмотру и другим методам визуализации | Максимальная концентрация опухолевой массы; служит основой для формирования CTV-T |
| CTV-T | Вся шейка матки и тело матки с учётом первичной опухоли | Риск микроскопического распространения за пределы GTV | Основной клинический объём первичной опухоли при дистанционном этапе |
| Параметрии и парацервикальная клетчатка | Соединительнотканные структуры по бокам шейки матки | Инвазия или высокий риск вовлечения по данным МРТ и клинического стадирования | Расширяют CTV-T при местно-распространённом процессе |
| Влагалище и крестцово-маточные связки | Поражённый или потенциально вовлечённый участок | Уровень и направление распространения опухоли | Объём определяется индивидуально, а не включается одинаково у всех пациенток |
| CTV-N малого таза | Общие, наружные и внутренние подвздошные, запирательные лимфатические узлы | Регионарный риск лимфогенного метастазирования | Отдельная лимфатическая мишень, не являющаяся собственно CTV-T |
| Парааортальный CTV-N | Парааортальные лимфатические узлы, обычно до уровня L1–L2 при необходимости | Подтверждённое поражение или высокий риск поражения парааортальных узлов | Используется при расширении зоны лимфогенного распространения |
| HR-CTV при брахитерапии | Остаточная опухоль, шейка матки и зоны наиболее вероятной инфильтрации | Данные МРТ и клинического осмотра на этапе внутриполостного облучения | Позволяет подвести радикальную дозу к первичной опухоли с защитой органов риска |
Точная конфигурация CTV-T определяется стадией FIGO, размером опухоли, характером параметральной и влагалищной инвазии, а также результатами МРТ малого таза. Для оценки лимфатических коллекторов используют ПЭТ/КТ, КТ и МРТ с учётом морфологических и метаболических признаков поражения узлов. Дистанционное облучение формирует покрытие CTV-T и CTV-N, а брахитерапия обеспечивает локальное повышение дозы в области первичной опухоли. План должен одновременно учитывать органы риска — мочевой пузырь, прямую кишку, сигмовидную кишку и тонкий кишечник.