2) химиолучевое лечение
3) проведение иммунотерапии
4) проведение таргетной терапии
После радикальной резекции пищевода с микроскопически отрицательными краями резекции (R0) при отсутствии иных показаний стандартной тактикой является динамическое наблюдение. Это означает регулярную оценку жалоб и физикального статуса, контроль питания и массы тела, а также выполнение исследований по клиническим показаниям и в соответствии с принятым протоколом наблюдения. Дополнительное лечение не назначают автоматически только на основании факта плоскоклеточной гистологии.
Химиолучевая терапия после операции требуется не всем пациентам и может рассматриваться при положительном крае резекции R1/R2, нерезектабельном или остаточном заболевании, а также в отдельных ситуациях высокого риска рецидива. Иммунотерапия адъювантно имеет определённые показания: например, ниволумаб может применяться после неоадъювантной химиолучевой терапии и R0-операции при наличии остаточной опухоли в удалённом препарате; при полном патоморфологическом ответе такая тактика не является универсальной. Таргетная терапия не используется рутинно в качестве послеоперационного лечения полностью удалённого плоскоклеточного рака пищевода.
| Клиническая ситуация | Ключевой критерий | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Радикальная резекция | R0: опухоль удалена, края резекции свободны от опухолевых клеток | Динамическое наблюдение с оценкой риска рецидива |
| Микроскопически неполное удаление | R1: опухолевые клетки в крае резекции | Рассмотрение дополнительной лучевой или химиолучевой терапии в зависимости от распространённости |
| Макроскопически остаточная опухоль | R2: видимое опухолевое поражение после операции | Лечение как остаточного или местно-распространённого заболевания |
| R0 после неоадъювантной химиолучевой терапии | Полный патоморфологический ответ, ypT0N0 | Наблюдение; рутинная адъювантная иммунотерапия не показана |
| R0 после неоадъювантной химиолучевой терапии | Остаточная опухоль в операционном материале, ypT+ или ypN+ | Возможность адъювантного ниволумаба при соответствии критериям назначения |
| Локорегионарный рецидив | Подтверждение по КТ, ПЭТ/КТ, эндоскопии и, при возможности, биопсии | Индивидуальное хирургическое, лучевое, лекарственное или комбинированное лечение |
| Отдалённые метастазы | МM1 по данным визуализации и морфологической верификации при необходимости | Системная терапия с учётом PD-L1, общего состояния и молекулярных характеристик опухоли |
Наблюдение необходимо для раннего выявления местного рецидива, метастазов и послеоперационных нарушений питания. Поводами для внепланового обследования служат прогрессирующая дисфагия, одинофагия, необъяснимая потеря массы тела, боль за грудиной, кашель или повторные эпизоды аспирации. Объём и периодичность эндоскопии, КТ или ПЭТ/КТ определяют с учётом исходной стадии, поражения лимфатических узлов, проведённого неоадъювантного лечения и сопутствующих заболеваний. Таким образом, R0-резекция при отсутствии остаточной опухоли является основанием для контролируемого наблюдения, а не для обязательного назначения дополнительной терапии.