2) после оперативного лечения при локальных стадиях (+)
3) одновременно с лечением первичного очага
4) до начала химиотерапевтического лечения
Мелкоклеточный рак лёгкого характеризуется ранней гематогенной диссеминацией и высокой частотой метастазирования в центральную нервную систему. Головной мозг может служить своеобразной фармакологической нишей : проникновение ряда цитостатиков через гематоэнцефалический барьер ограничено, поэтому после достижения контроля над первичной опухолью могут сохраняться клинически не выявляемые микрометастазы. Профилактическое облучение головного мозга направлено на эрадикацию этих субклинических очагов и снижение риска последующего интракраниального рецидива.
После радикального оперативного лечения локализованного мелкоклеточного рака профилактическое облучение принципиально возможно при отсутствии метастазов по данным контрастной МРТ головного мозга, обычно после завершения адъювантной химиотерапии. Из предложенных подходов именно послеоперационное применение сохраняет профилактический характер: при уже выявленных церебральных метастазах облучение является лечебным, а проведение его до системной терапии или одновременно с лечением первичного очага не соответствует принятой последовательности этапов. Вместе с тем современные рекомендации предусматривают индивидуализацию решения: при полностью резецированной опухоли I стадии без поражения лимфатических узлов допустимо динамическое наблюдение с регулярной МРТ вместо рутинного профилактического облучения.
| Клиническая ситуация | Состояние головного мозга | Тактика лучевой терапии | Клиническое обоснование |
|---|---|---|---|
| Ответ на химиолучевую терапию при локализованном процессе | Метастазы не выявлены при МРТ | Рассматривается профилактическое облучение, стандартный режим — 25 Гр за 10 фракций | Снижает вероятность реализации скрытых церебральных микрометастазов |
| Радикальная операция с последующей адъювантной химиотерапией | Контрастная МРТ отрицательная | Профилактическое облучение возможно после оценки стадии и факторов риска | Операция устраняет локальный очаг, но не исключает раннюю системную диссеминацию |
| Полностью резецированная опухоль I стадии, pN0 | Метастазы отсутствуют | Часто предпочтительно МРТ-наблюдение; профилактическое облучение не является обязательным | Абсолютная польза может быть небольшой, тогда как сохраняется риск нейрокогнитивной токсичности |
| Послеоперационная стадия II–III или поражение лимфатических узлов | МРТ без метастазов | Решение принимается индивидуально, профилактическое облучение рассматривается активнее | Более высокая стадия ассоциирована с повышенным риском интракраниального рецидива |
| Выявленные метастазы в головном мозге | Имеются визуализируемые очаги | Лечебное облучение всего головного мозга или стереотаксическая радиотерапия по показаниям | Термин профилактическое неприменим, поскольку церебральное поражение уже существует |
| До начала химиотерапии или одновременно с облучением первичной опухоли | Системный ответ ещё не установлен | Профилактическое облучение обычно не проводится | Сначала требуется контроль экстракраниального заболевания и исключение явных метастазов |
Перед профилактическим облучением необходимо выполнить МРТ головного мозга с контрастированием, поскольку обнаружение метастазов изменяет цель и параметры лучевого лечения. Решение принимают с учётом стадии, полноты резекции, ответа на системную терапию, возраста, общего состояния и исходных когнитивных нарушений. Основными нежелательными последствиями являются утомляемость, алопеция и отсроченное снижение памяти и исполнительных функций. Поэтому у пациентов с низким риском церебрального рецидива альтернативой служит активное МРТ-наблюдение с ранним лечением выявленных очагов.