2) краниоспинальное; 35.2; 60.0
3) краниоспинальное; 24.0; 55.0 (+)
4) краниальное; 35.2; 60.0
Сочетание M0 и R0 характеризует стандартный риск: признаков диссеминации по субарахноидальному пространству и остаточной опухоли после операции нет. Отсутствие амплификации MYC и MYCN также не указывает на неблагоприятный молекулярный вариант, ассоциированный с более агрессивным течением. Поэтому после хирургического удаления классической медуллобластомы применяется адъювантное краниоспинальное облучение, а не только локальное облучение головного мозга.
Медуллобластома распространяется преимущественно по ликворным путям, поэтому даже при отрицательных данных нейровизуализации и цитологического исследования ликвора микроскопическая опухолевая диссеминация может сохраняться. Краниоспинальное облучение охватывает головной и спинной мозг, включая оболочки, являющиеся потенциальным путем распространения опухоли. При стандартном риске используют дозу около 23,4–24 Гр, после чего выполняют локальный буст на ложе опухоли и область задней черепной ямки.
Суммарная доза буста до 55 Гр обеспечивает усиление воздействия на наиболее вероятную зону рецидива при приемлемой токсичности. Более высокие дозы краниоспинального этапа, например 35,2 Гр, обычно рассматриваются при высоком риске — наличии метастазов, значимого остаточного образования или неблагоприятных молекулярных признаков. Следовательно, для описанной категории оптимальна схема: краниоспинальное облучение 24 Гр с последующим бустом до 55 Гр.
| Параметр | Клиническое значение | Влияние на радиотерапию |
|---|---|---|
| M0 | Нет выявляемых метастазов в головном и спинном мозге, включая ликворные пути | Позволяет применять стандартную, а не эскалированную дозу краниоспинального облучения |
| R0 | Макроскопически полное удаление опухоли, без значимого остаточного компонента | Снижает риск локального рецидива и поддерживает стратегию стандартного риска |
| Отрицательные MYC/MYCN | Отсутствие амплификации генов, связанной с неблагоприятным прогнозом в соответствующем молекулярном контексте | Не требует автоматического перехода к высокоинтенсивной схеме |
| Краниоспинальное облучение | Облучение всего головного и спинного мозга с включением ликворных пространств | Предупреждает рецидивы в нейроаксиальных отделах при микроскопической диссеминации |
| Стандартная доза краниоспинального этапа | Обычно около 23,4–24 Гр при стандартном риске | В рассматриваемой схеме используется 24 Гр |
| Локальный буст | Дополнительное облучение ложа опухоли и задней черепной ямки | Повышает суммарную дозу до 55 Гр в зоне максимального риска рецидива |
| Высокий риск | M+, значимый остаточный опухолевый компонент или неблагоприятные молекулярные особенности | Может потребовать краниоспинальной дозы около 35,2 Гр и более интенсивного лечения |
Решение о дозах должно учитывать возраст пациента, объем операции, результаты послеоперационной МРТ, цитологию ликвора и молекулярную группу опухоли. У детей младшего возраста применяются специальные возраст-адаптированные протоколы, поскольку повышается риск нейрокогнитивной и эндокринной токсичности. Современная радиотерапия стремится максимально ограничить облучение здоровых тканей без снижения контроля над опухолью. Для стандартного риска ключевым принципом остается сочетание профилактического краниоспинального воздействия и локального буста.