2) 65
3) 40
4) 50 (+)
Согласно данным QUANTEC, при стандартном фракционировании спинного мозга доза около 50 Гр соответствует ориентировочному риску поздней радиационной миелопатии 0,2%. Под стандартным фракционированием обычно понимают 1,8–2 Гр за фракцию; в этом режиме именно максимальная доза в объёме спинного мозга является критическим ограничивающим параметром. Поэтому правильным является значение 50 Гр.
Радиационная миелопатия относится к поздним, потенциально тяжёлым осложнениям лучевой терапии и развивается, как правило, через несколько месяцев или лет после облучения. В основе лежат повреждение олигодендроцитов, сосудистого русла и нервных волокон с формированием демиелинизации и некроза. Клинически возможны парестезии, слабость в конечностях, спастический парез, повышение сухожильных рефлексов, расстройства чувствительности и функции тазовых органов; диагноз устанавливают с учётом анамнеза лучевой терапии, неврологического осмотра и данных МРТ после исключения рецидива опухоли, компрессии и метастатического поражения.
| Максимальная доза на спинной мозг при обычном фракционировании | Ориентировочный риск миелопатии | Клиническое значение |
|---|---|---|
| ≈45 Гр | Очень низкий, около 0,03% | Обычно соответствует безопасному уровню при отсутствии дополнительных факторов риска |
| ≈50 Гр | Около 0,2% | Целевой порог, указанный в условии; правильный ответ |
| ≈54 Гр | Около 1% | Риск остаётся небольшим, но уже требует особенно строгого контроля дозиметрии |
| ≈60 Гр | Около 5% | Существенное повышение вероятности поздней миелопатии; такой уровень обычно не принимают как рутинное ограничение |
| ≈61 Гр и выше | До около 10% и более | Высокий риск тяжёлого позднего повреждения спинного мозга |
| 1,8–2 Гр за фракцию | Базовый режим оценки QUANTEC | Приведённые пороги нельзя напрямую переносить на гипофракционирование |
| Гипофракционирование или повторное облучение | Риск зависит от биологически эквивалентной дозы | Требуется расчёт EQD2 с учётом α/β и суммирования доз от всех курсов |
Планирование должно учитывать не только среднюю дозу, но прежде всего Dmax и малые объёмы спинного мозга, получающие высокую дозу. При наличии запаса спинного мозга и технической возможности используют ограничение дозы с учётом планируемого объёма риска и погрешности укладки. Значения QUANTEC являются популяционными оценками, поэтому индивидуальный риск может увеличиваться при повторном облучении, сосудистых заболеваниях, сопутствующей химиотерапии и нарушении фракционирования.