2) 41,4 (+)
3) 45
4) 24
При рабдомиосаркоме лучевая терапия проводится в сочетании с системной химиотерапией и направлена не только на видимую опухоль, но и на возможное микроскопическое распространение. GTV (gross tumor volume) соответствует макроскопически определяемой опухоли по данным визуализации, а CTV (clinical target volume) включает GTV и прилежащую зону потенциальной субклинической инфильтрации. В начале курса CTV намеренно шире, что повышает вероятность эрадикации микроскопических опухолевых клеток.
При суммарной очаговой дозе 41,4 Гр считается, что необходимая доза для контроля субклинического распространения уже доставлена. Поэтому на последующем этапе при стандартной суммарной дозе 50,4 Гр CTV может быть уменьшен до объёма исходного или сохраняющегося GTV с добавлением соответствующего PTV-маржа для учёта укладки пациента и технических погрешностей. Такой подход сохраняет локальный контроль, одновременно уменьшая облучение здоровых тканей и риск поздних осложнений у ребёнка: нарушений роста, органной дисфункции, фиброза и вторичных опухолей. Следовательно, правильным является значение 41,4 Гр.
| Элемент планирования | Определение | Роль в лечении рабдомиосаркомы |
|---|---|---|
| Исходный GTV | Макроскопически определяемая опухоль до начала или на этапе планирования лечения по данным МРТ, КТ, ПЭТ/КТ и клинического осмотра | Определяет область явного опухолевого поражения, требующую полной лечебной дозы |
| Исходный CTV | GTV с добавлением зоны вероятного микроскопического распространения; величина отступа зависит от локализации и протокола | Обеспечивает контроль субклинической болезни в начале курса |
| Доза 41,4 Гр | Этап, после которого в протоколах с последующим уменьшением поля допускается редукция CTV | Субклинические опухолевые клетки получают достаточную дозу, а необходимость широкого поля уменьшается |
| Редуцированный CTV | Объём, ограниченный GTV или зоной исходного опухолевого ложа по правилам конкретного протокола, с необходимыми отступами | Позволяет завершить курс до 50,4 Гр при меньшем объёме облучения нормальных тканей |
| PTV | CTV с дополнительным техническим запасом, учитывающим погрешности укладки, движения и воспроизводимость лечения | Снижает риск недооблучения мишени при ежедневном проведении фракций |
| Суммарная доза 50,4 Гр | Полная доза на макроскопическую опухоль или опухолевое ложе в соответствующих клинических ситуациях | Завершает локальное лечение после предварительного облучения более широкого объёма |
| Клиническое ограничение | Изменение объёма выполняют по утверждённому протоколу, с учётом исходной распространённости, ответа на химиотерапию и особенностей локализации | Само по себе уменьшение опухоли не является основанием для произвольного сокращения поля или снижения дозы |
Редукция CTV после 41,4 Гр является этапной адаптацией объёма, а не изменением лечебной цели. Даже при полном клиническом ответе необходимо учитывать исходные границы опухоли и зоны риска микроскопического поражения. Особенно важно защищать органы и ткани, критичные для роста и развития ребёнка. Конкретные границы CTV, PTV и показания к редукции определяются соответствующим педиатрическим протоколом и результатами контрольной визуализации.