2) проводится у всех больных
3) не проводится
4) проводится только у больных старше 60 лет
При распространённой лимфоме Ходжкина III–IV стадии основным методом лечения является системная полихимиотерапия, поскольку опухолевый процесс потенциально имеет диссеминированный характер. После завершения ABVD лечебная тактика определяется не только размером остаточной массы по КТ, но прежде всего метаболической активностью очагов по 18F-ФДГ-ПЭТ/КТ. Сохранение анатомического образования без патологического накопления ФДГ часто отражает фиброз или некроз и само по себе не является показанием к облучению.
Положительные остаточные очаги, особенно соответствующие 4–5 баллам по пятибалльной шкале Deauville, свидетельствуют о неполном метаболическом ответе и могут соответствовать жизнеспособной опухолевой ткани. При ограниченном персистирующем поражении после системного лечения возможно проведение лучевой терапии по принципу involved-site radiotherapy (ISRT), то есть облучение зон исходного или сохраняющегося опухолевого поражения с ограничением здоровых тканей. Перед локальным лечением доступного очага желательно морфологическое подтверждение, поскольку воспалительные изменения также способны давать ложноположительное накопление ФДГ.
Таким образом, лучевая терапия после ABVD при III–IV стадии не назначается рутинно всем пациентам и не определяется возрастом. Она рассматривается при остаточной метаболически активной опухоли, а при множественных, увеличивающихся или новых ПЭТ-положительных очагах необходимо исключать рефрактерное течение и выбирать спасительную системную терапию, иногда с последующей высокодозной химиотерапией и ауто-ТГСК. Поэтому в рамках данного тестового принципа верен вариант, предусматривающий ЛТ при остаточных ПЭТ-положительных очагах.
| Ситуация после ABVD | ПЭТ/КТ и шкала Deauville | Клиническое значение и тактика |
|---|---|---|
| Полный метаболический ответ | 1–2 балла | Активная опухоль не определяется; рутинная консолидирующая ЛТ обычно не требуется. |
| Минимальное остаточное накопление | 3 балла, интенсивность не выше печени | В большинстве случаев расценивается как метаболический ответ; дальнейшее наблюдение или плановое лечение по протоколу. |
| Сомнительный или вероятно сохраняющийся очаг | 4 балла, накопление выше печени | Возможна остаточная лимфома; оценивают динамику, доступность биопсии и целесообразность локальной ЛТ. |
| Высокая вероятность активной опухоли | 5 баллов, значительно выше печени, или новые очаги | Требуется подтверждение рефрактерного процесса; при локализованном поражении ЛТ может быть частью лечения, при распространённом — обычно необходима спасительная системная терапия. |
| Сохраняющаяся крупная масса без патологического метаболизма | Размер по КТ увеличен, но Deauville 1–3 | Чаще соответствует фиброзу или некрозу; один только остаточный размер не является показанием к облучению. |
| ПЭТ-положительный очаг с возможной воспалительной природой | Накопление ФДГ после недавнего лечения, инфекция или воспаление | Необходимо учитывать сроки исследования и клинический контекст; при технической возможности выполняют биопсию до ЛТ. |
| Множественные новые или нарастающие очаги | Новые зоны гиперметаболизма, соответствующие Deauville 5 | Подозрение на прогрессирование или первичную химиорезистентность; изолированная консолидирующая ЛТ обычно недостаточна. |
ПЭТ/КТ после лечения позволяет перейти от оценки только анатомической опухолевой массы к оценке жизнеспособности лимфомы. Такой подход снижает число необоснованных облучений у больных с метаболическим ответом и одновременно выявляет пациентов с сохраняющейся активной болезнью. Выбор объёма и дозы ЛТ выполняют консилиумом с учётом распространённости поражения, результатов биопсии, ответа на химиотерапию и риска поздней токсичности.