2) проводится только на очаги поражения головного мозга 36-45 Гр
3) не проводится ни при каких клинических ситуациях
4) проводится на весь объем головного мозга до 36-45 Гр (+)
При первичной лимфоме центральной нервной системы (ПЛЦНС) опухолевые клетки распространяются не только в пределах видимого на МРТ очага, но и инфильтрируют прилежащую мозговую ткань, периваскулярные пространства, ликворные пути и нередко имеют множественные микроскопические очаги. Поэтому при рефрактерном течении после адекватной спасительной химиотерапии локальное облучение только выявленных образований не обеспечивает достаточного контроля заболевания. Показано облучение всего головного мозга (whole-brain radiotherapy, WBRT), поскольку именно этот объём соответствует характеру диссеминации ПЛЦНС.
Для первичных пациентов, не получавших ранее лучевую терапию, при химиорезистентном или рецидивном течении обычно рассматривается суммарная доза 36–45 Гр стандартным фракционированием, как правило по 1,8–2 Гр за фракцию. Такой режим направлен на эрадикацию как макроскопической опухоли, так и субклинического поражения мозговой ткани; при отдельных крупных или остаточных очагах возможно планирование дополнительного локального усиления дозы по протоколу. Ограничение лечения только очагами либо применение дозы, предназначенной для профилактического облучения, не соответствует лечебной задаче при рефрактерной ПЛЦНС.
| Клиническая ситуация | Основной радиотерапевтический подход | Принцип выбора |
|---|---|---|
| Рефрактерная ПЛЦНС после спасительной химиотерапии | Облучение всего головного мозга, обычно 36–45 Гр | Необходим контроль видимой опухоли и микроскопической инфильтрации |
| Моно- или олигопоражение при ПЛЦНС | Несмотря на небольшое число очагов, предпочтительно WBRT, а не только локальное поле | МРТ недооценивает распространённость лимфомного поражения |
| Множественные внутримозговые очаги | WBRT с включением всего мозгового объёма | Локальная лучевая терапия не охватывает все очаги и зоны субклинического распространения |
| Лептоменингеальное или ликворное поражение | WBRT; объём и необходимость дополнительного краниоспинального облучения определяются индивидуально | Опухоль распространяется по ликворным путям, поэтому локального поля недостаточно |
| Консолидация после полной химиотерапевтической ремиссии | Возможны другие режимы, включая сниженные дозы WBRT или высокодозную химиотерапию с аутоТГСК | Тактика зависит от ответа, возраста, нейрокогнитивного риска и предшествующего лечения |
| Ранее проведённая WBRT | Повторное облучение рассматривается индивидуально, с уменьшением дозы или изменением объёма | Учитывается суммарная доза и риск поздней токсичности, прежде всего нейрокогнитивных нарушений |
Решение о начале лучевой терапии принимают по данным контрастной МРТ головного мозга, клинической динамике и ответу на спасительную химиотерапию. Рефрактерность означает отсутствие достаточного ответа или прогрессирование на фоне лечения либо вскоре после его завершения. При планировании учитывают состояние пациента, наличие поражения глаз и оболочек, а также риск отсроченной нейротоксичности. Таким образом, отмеченный вариант отражает лечебный, а не профилактический принцип WBRT при химиорезистентной ПЛЦНС.