2) подключичные лимфатические узлы
3) контрлатерального корня легкого
4) ипсилатерального корня легкого (+)
После анатомической резекции лёгкого в клинический объём мишени дополнительно включают лимфатические узлы ипсилатерального корня лёгкого. Хилярные и перибронхиальные узлы относятся к регионарным коллекторам первого порядка и соответствуют категории N1 при немелкоклеточном раке лёгкого. Даже после удаления доли или сегмента в этой зоне могут сохраняться микроскопические опухолевые очаги, не определяемые методами визуализации.
Включение ипсилатерального корня обеспечивает воздействие на наиболее вероятный путь лимфогенного распространения и снижает риск локорегионарного рецидива. Контурирование выполняют по послеоперационной КТ с учётом локализации первичной опухоли, данных морфологического исследования, поражённых лимфатических станций и объёма лимфодиссекции. Профилактическое облучение контрлатерального корня, надключичных или подключичных областей обычно не проводится без признаков их поражения, поскольку необоснованное расширение поля увеличивает лучевую нагрузку на лёгкие, сердце, пищевод и другие критические структуры.
| Анатомическая область | Отношение к послеоперационному объёму облучения | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| Ипсилатеральные хилярные лимфатические узлы | Включаются дополнительно | Являются ближайшим регионарным коллектором и зоной вероятного субклинического поражения |
| Перибронхиальные лимфатические узлы | Учитываются совместно с областью корня лёгкого | Соответствуют основному пути лимфооттока от резецированной доли или сегмента |
| Поражённые медиастинальные станции | Включаются по данным морфологического стадирования | Содержат доказанное или наиболее вероятное микроскопическое продолжение опухолевого процесса |
| Культя бронха | Включается при наличии факторов риска местного рецидива | Особенно значима при близком или положительном крае резекции |
| Контрлатеральный корень лёгкого | Рутинно не включается | Не относится к первичной зоне лимфооттока и существенно увеличивает объём облучаемой ткани |
| Надключичные и подключичные узлы | Облучаются только по специальным показаниям | Их профилактическое включение без подтверждённого поражения не обеспечивает обоснованного терапевтического преимущества |
Современная послеоперационная лучевая терапия строится по принципу селективного облучения зон максимального риска, а не всего средостения и регионарного лимфатического аппарата. Индивидуализация клинического объёма мишени позволяет сохранить онкологическую эффективность при снижении вероятности лучевого пневмонита, эзофагита и кардиотоксичности. Особое значение имеют протокол операции и точная маркировка удалённых лимфатических станций. Планирование обычно выполняют с применением конформных методик 3D-CRT, IMRT или VMAT и обязательным контролем дозы на критические органы.