2) нетравматическое внутримозговое кровоизлияние и/или нетравматическое кровоизлияние под оболочки мозга (субарахноидальное кровоизлияние) (+)
3) травматическое субарахноидальное кровоизлияние
4) острую фокальную церебральную ишемию, приводящую к инфаркту мозга, острое появление очаговой неврологической симптоматики
Геморрагический инсульт — это остро возникшее нетравматическое кровоизлияние в полость черепа, обусловленное разрывом патологически изменённого или подвергшегося перегрузке сосуда. К основным клиническим формам относят внутримозговое кровоизлияние, при котором кровь изливается в паренхиму мозга, и субарахноидальное кровоизлияние — поступление крови в пространство между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Кровь вызывает прямое повреждение нервной ткани, формирование гематомы, отёк, повышение внутричерепного давления и возможную дислокацию мозга.
Для геморрагического инсульта характерно внезапное развитие очагового неврологического дефицита: гемипареза, расстройства речи, чувствительности или координации. При субарахноидальном кровоизлиянии типичны внезапная чрезвычайно сильная (громоподобная ) головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь, ригидность мышц затылка и иногда нарушение сознания. Первичным методом диагностики является нативная компьютерная томография головного мозга, выявляющая гиперденсную кровь; при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние и отрицательной КТ может потребоваться люмбальная пункция с исследованием ликвора на ксантохромию.
Травматическое внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние относится к последствиям черепно-мозговой травмы и не классифицируется как инсульт в общепринятом клиническом смысле. Острая фокальная церебральная ишемия, приводящая к инфаркту мозга, напротив, является ишемическим инсультом и возникает вследствие окклюзии или критического стеноза артерии, а не разрыва сосуда.
| Форма поражения | Локализация крови | Типичные причины | Ключевые клинические признаки | Основной диагностический признак | Принцип неотложной помощи |
|---|---|---|---|---|---|
| Внутримозговое кровоизлияние | Паренхима мозга, иногда с прорывом в желудочки | Артериальная гипертензия, церебральная амилоидная ангиопатия, антикоагулянты, сосудистые мальформации | Внезапный очаговый дефицит, головная боль, рвота, угнетение сознания | Гиперденсная внутримозговая гематома на нативной КТ | Контроль артериального давления, отмена и реверсия антикоагуляции, нейрохирургическая оценка |
| Субарахноидальное кровоизлияние | Субарахноидальное пространство | Чаще разрыв внутричерепной аневризмы; возможны артериовенозные мальформации | Громоподобная головная боль, менингеальные симптомы, фотофобия, нарушение сознания | Кровь в базальных цистернах и бороздах на КТ; при необходимости — ксантохромия ликвора | Срочное сосудистое обследование, выключение аневризмы, профилактика ишемических осложнений |
| Травматическое кровоизлияние | Может быть внутримозговым, субарахноидальным, субдуральным или эпидуральным | Черепно-мозговая травма | Связь симптомов с ударом, падением или иной травмой | КТ-признаки кровоизлияния в сочетании с анамнезом травмы | Лечение черепно-мозговой травмы и внутричерепной гипертензии |
| Ишемический инсульт | Участок мозга с нарушенным артериальным кровотоком | Тромбоз, эмболия, критический стеноз церебральной артерии | Внезапный очаговый дефицит, обычно без выраженной головной боли и рвоты | Отсутствие крови на КТ на ранних этапах; ишемический очаг на МРТ с DWI | Реперфузионная терапия по показаниям и вторичная профилактика |
| Внутрижелудочковое кровоизлияние | Желудочковая система мозга | Прорыв внутримозговой гематомы или первичное кровоизлияние | Угнетение сознания, признаки острой окклюзионной гидроцефалии | Кровь в желудочках на КТ | Контроль внутричерепного давления, при гидроцефалии — наружное вентрикулярное дренирование |
Таким образом, определяющим критерием является спонтанное излияние крови вследствие разрыва внутричерепного сосуда, а не травматический механизм или ишемия. Верификация типа кровоизлияния необходима для выбора тактики: при внутримозговой гематоме оценивают её объём, локализацию и масс-эффект, а при субарахноидальном кровоизлиянии ищут источник кровотечения с помощью КТ-ангиографии или церебральной ангиографии. Реабилитационные мероприятия начинают после стабилизации жизненно важных функций, одновременно предупреждая осложнения обездвиженности и вторичные сосудистые события.