2) капсаицин (+)
3) баклофен
4) толперизон
Постгерпетическая боль относится к периферической нейропатической боли и возникает в дерматоме, ранее поражённом вирусом varicella-zoster. О постгерпетической невралгии обычно говорят при сохранении или рецидивировании боли в течение 90 дней и более от начала герпетической сыпи. Типичны жгучая, стреляющая или пароксизмальная боль, гипералгезия и аллодиния — болезненность от обычно безболезненного прикосновения.
Капсаицин является агонистом ванилоидных рецепторов TRPV1, расположенных преимущественно на периферических ноцицептивных С-волокнах. Первоначальная активация этих рецепторов вызывает жжение и усиление болевых ощущений, однако при последующем воздействии развивается функциональная десенситизация ноцицепторов, снижение высвобождения субстанции P и CGRP, а также уменьшение патологической импульсации. Для лечения постгерпетической невралгии применяют местные формы, в частности пластырь с высокой концентрацией капсаицина 8%; его нанесение проводится на неповреждённую кожу, обычно медицинским работником.
Капсаицин относят к препаратам второй линии из-за необходимости специального нанесения, возможного выраженного кратковременного жжения и непредсказуемой переносимости. Препараты первой линии при нейропатической боли обычно включают габапентиноиды, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, а при локализованной боли — местный лидокаин. Тизанидин, баклофен и толперизон являются миорелаксантами и не воздействуют на ключевые механизмы постгерпетической нейропатии, поэтому не относятся к стандартной терапии данного состояния.
| Средство или группа | Обычное место в терапии | Основной механизм | Клинические особенности |
|---|---|---|---|
| Габапентин, прегабалин | Первая линия | Модуляция α2δ-субъединицы кальциевых каналов и уменьшение высвобождения возбуждающих медиаторов | Эффективны при спонтанной боли, нарушениях сна; возможны сонливость, головокружение и периферические отёки |
| Трициклические антидепрессанты | Первая линия при отсутствии противопоказаний | Подавление обратного захвата серотонина и норадреналина, усиление нисходящего антиноцицептивного контроля | Ограничены антихолинергическими и кардиоваскулярными побочными эффектами, особенно у пожилых пациентов |
| Лидокаин местно | Первая линия при ограниченной зоне аллодинии | Блокада потенциалзависимых натриевых каналов в периферических нервных окончаниях | Хорошая системная переносимость; эффект преимущественно локальный и симптоматический |
| Капсаицин, особенно пластырь 8% | Вторая линия | Активация TRPV1 с последующей десенситизацией и функциональным уменьшением активности ноцицепторов | Подходит при локализованной периферической боли; возможны жжение и эритема, эффект развивается не мгновенно |
| Трамадол и другие опиоидные анальгетики | Резервная или последующая линия | Опиоидная аналгезия; для трамадола также характерно влияние на серотонинергическую и норадренергическую передачу | Применяются ограниченно из-за риска зависимости, падений, запоров, когнитивных нарушений и лекарственных взаимодействий |
| Тизанидин, баклофен, толперизон | Не являются стандартной терапией постгерпетической невралгии | Снижение патологического мышечного тонуса, а не подавление нейропатической ноцицепции | Могут быть назначены только при самостоятельных показаниях, например спастичности или мышечном спазме |
Выбор лечения определяют локализация боли, выраженность аллодинии, возраст пациента, сопутствующие заболевания и риск лекарственных взаимодействий. Перед нанесением капсаицина необходимо исключить активные везикулы, эрозии и другие повреждения кожи. Эффективность оценивают не только по интенсивности боли, но и по качеству сна, переносимости прикосновения и восстановлению повседневной активности. При недостаточном ответе предпочтительна последовательная или комбинированная терапия средствами с различными механизмами действия.