2) врачебное заключение специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды на основании характера и выраженности анатомо-физиологических и функциональных нарушений пациента
3) список проблем пациента сформулированный в категориях Международная классификация функционирования и отражающий все актуальные аспекты функционирования пациента (+)
4) врачебное заключение, включающее результирующую формулировку по оценке специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды
Реабилитационный диагноз представляет собой структурированный перечень актуальных проблем пациента, описанных в категориях Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Он отражает не только заболевание или последствия повреждения, но и их влияние на функции и структуры организма, выполнение действий, участие в значимых жизненных ситуациях, а также воздействие факторов окружающей среды. Поэтому в диагноз включаются все клинически значимые аспекты функционирования, определяющие потребность пациента в реабилитационных мероприятиях.
Формирование реабилитационного диагноза осуществляется на основании комплексной оценки мультидисциплинарной реабилитационной командой. В отличие от медицинского диагноза, который устанавливает нозологию и патогенез заболевания, реабилитационный диагноз отвечает на вопросы о том, какие нарушения сохраняются, какие виды активности затруднены, насколько ограничено участие пациента в повседневной, профессиональной и социальной жизни и какие условия способствуют либо препятствуют восстановлению. Для количественной характеристики проблем применяются квалификаторы МКФ, позволяющие оценить выраженность нарушения, способность пациента выполнять действие и его реальное выполнение в окружающей среде.
Таким образом, простое заключение о характере анатомо-физиологических нарушений или итоговая формулировка специалистов не отражают всей структуры реабилитационной проблемы. Центральным принципом является ориентация на функционирование пациента и его индивидуальные цели, а не только на заболевание. Именно такая формулировка обеспечивает обоснованный выбор целей, объёма и содержания реабилитационной помощи.
| Компонент реабилитационного диагноза | Что оценивается | Примеры проблем | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Функции организма | Физиологические функции систем организма и их нарушения | Снижение мышечной силы, нарушение равновесия, боли, расстройства речи, утомляемость | Определяет направления медицинской реабилитации и методы коррекции |
| Структуры организма | Анатомические изменения или повреждения | Последствия инсульта, ампутация, деформация сустава, повреждение спинного мозга | Уточняет морфологическую основу функционального дефицита |
| Активность | Способность и фактическое выполнение отдельных действий | Трудности ходьбы, одевания, приёма пищи, перехода из положения сидя в положение стоя | Позволяет определить конкретные задачи для восстановления самостоятельности |
| Участие | Вовлечённость человека в жизненные ситуации | Невозможность вернуться к работе, обучению, семейным обязанностям или общественной деятельности | Связывает медицинский результат с социальными и личными целями пациента |
| Факторы окружающей среды | Условия, которые облегчают или затрудняют функционирование | Поддержка семьи, доступность технических средств, архитектурные барьеры, особенности рабочего места | Позволяет устранить препятствия и использовать ресурсы реабилитации |
| Квалификаторы МКФ | Степень выраженности проблемы, различия между способностью и реальным выполнением действия | Лёгкое, умеренное, тяжёлое или полное нарушение; наличие влияния среды | Обеспечивает стандартизированное описание состояния и динамики |
| Медицинский диагноз | Нозологическое заболевание, его форма, стадия и осложнения | Инсульт, травма спинного мозга, рассеянный склероз, эндопротезирование | Не заменяет реабилитационный диагноз, а служит его клинической основой |
Реабилитационный диагноз динамичен и подлежит пересмотру по мере изменения состояния и достижения целей. Он используется для согласования действий всех специалистов команды и оценки эффективности реабилитационного потенциала и вмешательств. На его основе формируются индивидуальные цели и программа реабилитации. Ключевым результатом считается улучшение функционирования и участия пациента, а не только изменение показателей заболевания.