2) дилатационная кардиомиопатия без обструкции выносящего тракта
3) гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта (+)
4) дилатационная кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта
Септальная спиртовая аблация применяется при обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии. Ее морфологическая основа — выраженная гипертрофия базальных отделов межжелудочковой перегородки, которая суживает выходной тракт левого желудочка и способствует систолическому переднему движению передней створки митрального клапана (SAM-феномену). В результате формируется динамическая обструкция и повышается внутрижелудочковый градиент давления.
Во время процедуры в подходящую септальную ветвь передней межжелудочковой артерии вводят этанол, вызывающий локальный контролируемый инфаркт и последующее рубцевание гипертрофированного участка перегородки. Уменьшение его объема снижает выраженность сужения выходного тракта, SAM-феномена и митральной регургитации. Основное показание — сохраняющиеся выраженные симптомы, обычно II–IV функционального класса по NYHA, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии анатомически подходящей септальной ветви.
Гемодинамически значимой считается обструкция выходного тракта с пиковым градиентом около 50 мм рт. ст. и более в покое или при провокации, особенно при наличии одышки, стенокардии, синкопальных состояний или ограничения физической активности. При рестриктивной и дилатационной кардиомиопатии ведущими являются нарушения диастолического наполнения либо систолическая дисфункция и дилатация камер, а не локальная базальная гипертрофия перегородки; поэтому мишень для спиртовой аблации отсутствует.
| Состояние | Основной структурный субстрат | Механизм нарушения гемодинамики | Роль септальной спиртовой аблации |
|---|---|---|---|
| Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия | Асимметричная гипертрофия базального отдела межжелудочковой перегородки | Динамическое сужение ВТЛЖ, SAM-феномен, повышение градиента ≥50 мм рт. ст. при клинически значимой симптоматике | Показана у отобранных симптомных пациентов как метод редукции септальной обструкции |
| Необструктивная гипертрофическая кардиомиопатия | Гипертрофия миокарда без значимого сужения ВТЛЖ | Обструкция в покое и при провокации отсутствует либо гемодинамически несущественна | Не применяется, поскольку отсутствует локальная механическая мишень |
| Дилатационная кардиомиопатия | Дилатация полостей сердца и глобальное снижение сократимости | Преимущественно систолическая сердечная недостаточность, а не базальная септальная обструкция | Не является методом лечения основного структурного поражения |
| Рестриктивная кардиомиопатия | Нарушение податливости миокарда при относительно небольших желудочках и увеличении предсердий | Преимущественно тяжелая диастолическая дисфункция и повышение давлений наполнения | Не показана, так как редукция перегородки не устраняет рестриктивный синдром |
| Эхокардиографический критерий обструкции | Ускорение кровотока в ВТЛЖ по данным непрерывноволнового допплера | Градиент оценивают в покое и после нагрузочной или фармакологической провокации | Помогает подтвердить наличие мишени и определить необходимость инвазивной редукции |
| Механизм процедуры | Селективная катетеризация септальной перфорирующей ветви | Локальное введение этанола вызывает инфаркт, истончение и фиброз базальной перегородки | Снижает градиент в ВТЛЖ и выраженность SAM; требует контроля риска атриовентрикулярной блокады |
Септальная спиртовая аблация является не универсальным методом лечения гипертрофической кардиомиопатии, а процедурой целевой редукции миокарда при доказанной обструкции. Выбор между ней и хирургической септальной миэктомией определяется анатомией перегородки, коронарного бассейна, сопутствующими клапанными изменениями и опытом специализированного центра. При отсутствии значимого градиента вмешательство не приносит ожидаемой гемодинамической пользы.