2) диуретики
3) бета-андреноблокаторы (+)
4) ингибиторы АПФ
При неосложнённом остром расслоении нисходящей аорты типа IIIB (вариант DeBakey IIIb, соответствующий типу B по Stanford) основой начальной медикаментозной терапии являются β-адреноблокаторы. Их назначение формирует антиимпульсную терапию: уменьшение частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда снижает скорость нарастания давления в аорте (dP/dt), пульсовое давление и напряжение её стенки. Это ограничивает распространение расслоения и риск разрыва.
Обычно лечение начинают с внутривенного β-адреноблокатора короткого действия, например эсмолола, либо лабеталола, с последующим переходом на пероральную терапию. Ориентировочными целями являются частота сердечных сокращений около 60–80 в минуту и систолическое артериальное давление примерно 100–120 мм рт. ст., если при этом сохраняется адекватная перфузия органов. При недостаточном контроле давления после подавления симпатической активации может быть добавлен вазодилататор или ингибитор АПФ; вазодилататоры не используют изолированно в качестве первого средства, поскольку рефлекторная тахикардия и усиление сократимости способны увеличить механическую нагрузку на аортальную стенку.
| Клинический аспект | Значение при остром расслоении аорты |
|---|---|
| β-адреноблокаторы | Препараты первой линии; уменьшают частоту сердечных сокращений, сократимость и импульсную нагрузку на аортальную стенку. |
| Целевые показатели | Частота сердечных сокращений обычно 60–80 в минуту, систолическое давление около 100–120 мм рт. ст. при сохранённой органной перфузии. |
| Ингибиторы АПФ | Допустимы как дополнительная или последующая антигипертензивная терапия, но не заменяют начальный контроль симпатической активации β-адреноблокатором. |
| Диуретики | Не подавляют тахикардию и силу выброса; применяются только по специальным показаниям, например при сопутствующей сердечной недостаточности или задержке жидкости. |
| Простагландины | Не относятся к стандартной базовой терапии острого неосложнённого расслоения аорты и не обеспечивают необходимого антиимпульсного эффекта. |
| Признаки осложнённого течения | Разрыв или признаки impending rupture, мальперфузия органов, продолжающаяся боль, неконтролируемая гипертензия, быстрое расширение аорты; требуют рассмотрения эндоваскулярного или хирургического вмешательства. |
Медикаментозная стратегия при неосложнённом типе IIIB включает также адекватное обезболивание, поскольку боль активирует симпатоадреналовую систему и повышает давление. При противопоказаниях к β-адреноблокаторам для контроля частоты сокращений могут рассматриваться недигидропиридиновые антагонисты кальция, такие как верапамил или дилтиазем. Динамическое наблюдение должно включать клиническую оценку и контрольную КТ-ангиографию для выявления увеличения диаметра аорты, прогрессирования расслоения или появления осложнений.