2) развитию геморрагического инсульта
3) развитию рестеноза
4) развитию тромбоза стента (+)
Двойная антитромбоцитарная терапия обычно включает ацетилсалициловую кислоту и ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, прасугрел или тикагрелор). После имплантации стента его металлическая или полимерная поверхность временно контактирует с кровью и может активировать адгезию и агрегацию тромбоцитов. Пока не завершилась эндотелизация стента, особенно при использовании лекарственно-покрытых конструкций, сохранение двойной терапии снижает риск образования окклюзирующего тромба.
Досрочная отмена одного или обоих компонентов терапии, прежде всего в первые недели и месяцы после чрескожного коронарного вмешательства, повышает вероятность тромбоза стента. Формируется тромбоцитарно-фибриновый тромб, который может вызвать внезапную окклюзию коронарной артерии, острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, желудочковые аритмии или внезапную сердечную смерть. Риск дополнительно увеличивают острый коронарный синдром, длинные или перекрывающиеся стенты, бифуркационные поражения, сахарный диабет, технические проблемы имплантации и низкая приверженность лечению.
Тромбоз стента относится к неотложным осложнениям: на электрокардиограмме выявляются признаки острой ишемии, а коронарография демонстрирует окклюзию или внутрипросветный тромб в зоне стента. Рестеноз обусловлен преимущественно неоинтимальной гиперплазией или неоатеросклерозом и развивается обычно постепенно, поэтому не является типичным непосредственным результатом прекращения антитромбоцитарной терапии. Геморрагический инсульт, напротив, относится к потенциальным осложнениям избыточного антитромботического воздействия, а не к последствию его отмены.
| Категория | Временные рамки или критерий | Клиническое значение | Подтверждение |
|---|---|---|---|
| Острый тромбоз стента | В течение первых 24 часов после имплантации | Чаще связан с выраженной тромботической реактивностью, техническими проблемами или недостаточным подавлением агрегации | Неотложная коронарография: внезапная окклюзия или тромб в зоне стента |
| Подострый тромбоз | От 24 часов до 30 суток | Особенно вероятен при раннем прекращении двойной терапии; обычно проявляется острым коронарным синдромом | ЭКГ-признаки ишемии, повышение тропонина, ангиографическая визуализация тромба |
| Поздний тромбоз | От 1 до 12 месяцев | Возможен при неполной эндотелизации, сохраняющемся воспалении или нарушении приверженности лечению | Коронарография с выявлением тромбоза в области ранее имплантированного стента |
| Очень поздний тромбоз | Позднее 12 месяцев после вмешательства | Чаще связан с неоатеросклерозом, разрушением покрытия или поздней мальпозиционной перестройкой стента | Ангиография; при необходимости внутрисосудистая визуализация методом IVUS или OCT |
| Определённый тромбоз стента | Ангиографическое или патоморфологическое подтверждение тромба | Наиболее достоверная категория по классификации Academic Research Consortium | Тромб или окклюзия в стенте, соответствующие клинической картине ишемии |
| Вероятный тромбоз стента | Необъяснимая смерть в течение 30 суток либо инфаркт в бассейне целевого сосуда без ангиографического подтверждения | Используется, когда инвазивное подтверждение недоступно или пациент умер до исследования | Клинические и электрокардиографические данные при отсутствии прямой визуализации |
| Возможный тромбоз стента | Необъяснимая внезапная смерть позднее 30 суток после имплантации | Диагностическая категория с меньшей степенью доказательности | Ретроспективная клиническая оценка при отсутствии иных причин смерти |
Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии определяют индивидуально с учётом типа стента, показаний к вмешательству, ишемического и геморрагического риска. Самовольная отмена препарата или одновременное прекращение обоих компонентов недопустимы; при необходимости операции решение принимают совместно с кардиологом и хирургом, максимально сокращая период прерывания. При подозрении на тромбоз стента требуется немедленная госпитализация, проведение коронарографии и восстановление коронарного кровотока, обычно посредством экстренного чрескожного вмешательства.