2) эндоскопическое лигирование
3) операция ТИПС (+)
4) операция Сигура
Правильный ответ — операция ТИПС (трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование). При этой процедуре через яремный венозный доступ формируют внутрипечёночный канал между ветвью воротной вены и печёночной веной и устанавливают стент-графт. Кровь частично отводится из портальной системы непосредственно в системный венозный кровоток, минуя участок повышенного внутрипечёночного сопротивления, поэтому снижаются портальное давление и портосистемный градиент.
Клинически декомпрессия портальной системы особенно важна при продолжающемся или рецидивирующем кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, рефрактерном к эндоскопическому и медикаментозному лечению. Портосистемный градиент более 12 мм рт. ст. рассматривается как гемодинамически значимая портальная гипертензия, при которой существенно возрастает риск варикозного кровотечения; после ТИПС его стремятся уменьшить до безопасных значений.
Эмболизация коротких вен желудка и эндоскопическое лигирование воздействуют преимущественно на коллатеральные сосуды и источник кровотечения, но не устраняют основное повышенное сопротивление портальному кровотоку. Операция Сигура сочетает деваскуляризацию пищевода и желудка с пересечением пищевода и также направлена главным образом на предотвращение кровотечения, а не на создание эффективной портосистемной декомпрессии. Поэтому именно ТИПС является методом, который непосредственно снижает давление в портальной системе.
| Метод | Основной механизм | Влияние на портальное давление | Типичное клиническое значение |
|---|---|---|---|
| ТИПС | Создание внутрипечёночного шунта между воротной и печёночной венами | Существенное снижение портосистемного градиента за счёт декомпрессии воротной вены | Рефрактерное варикозное кровотечение, рефрактерный асцит, отдельные осложнения портальной гипертензии |
| Эмболизация коротких вен желудка | Окклюзия афферентных вен желудочных вариксов и уменьшение коллатерального кровотока | Системное давление обычно не снижает; воздействует преимущественно на локальный венозный бассейн | Дополнительный гемостатический метод, часто в составе комбинированного лечения |
| Эндоскопическое лигирование | Механическое пережатие варикозно расширенных вен латексными кольцами | Не оказывает значимого декомпрессионного действия | Первичный эндоскопический гемостаз и профилактика рецидива кровотечения из пищеводных вариксов |
| Операция Сигура | Деваскуляризация пищевода и желудка с пересечением пищевода; возможны дополнительные этапы | Портальный кровоток и давление принципиально не шунтирует | Хирургический способ контроля варикозного кровотечения при невозможности или неэффективности других методов |
| Портосистемный градиент более 12 мм рт. ст. | Гемодинамический критерий клинически значимой портальной гипертензии | Ассоциирован с высоким риском кровотечения из варикозных вен | Ориентир для оценки эффективности декомпрессии, включая ТИПС |
| Основное осложнение ТИПС | Увеличение сброса крови в системный кровоток с уменьшением печёночной детоксикации | Снижение давления достигается ценой риска портосистемной энцефалопатии | Требует отбора пациентов и контроля проходимости стент-графта |
ТИПС не устраняет причину цирроза или портальной гипертензии, а создаёт контролируемый путь оттока крови. Эффективность вмешательства оценивают по клиническому ответу, снижению градиента давления и данным допплеровского ультразвукового исследования стент-графта. После процедуры необходим мониторинг энцефалопатии, функции печени и проходимости шунта. Решение о выполнении ТИПС принимают с учётом тяжести печёночной недостаточности и риска постшунтовых осложнений.