2) аспирина
3) клопидогрела
4) тикагрелора
Прасугрел относится к мощным ингибиторам P2Y12-рецепторов тромбоцитов и обеспечивает более быстрое, выраженное и стабильное подавление АДФ-индуцированной агрегации, чем клопидогрел. Его активный метаболит необратимо блокирует P2Y12-рецептор на весь срок жизни тромбоцита, вследствие чего одновременно со снижением риска тромбоза повышается вероятность клинически значимого кровотечения. В исследовании TRITON–TIMI 38 у пациентов с острым коронарным синдромом, подвергавшихся ЧКВ, применение прасугрела сопровождалось большей частотой крупных кровотечений по TIMI по сравнению с клопидогрелом; этот эффект рассматривается как важнейшее ограничение препарата.
Особенно высокий геморрагический риск при терапии прасугрелом наблюдается у пациентов старше 75 лет, при массе тела менее 60 кг, а также при сочетании с антикоагулянтами или другими препаратами, влияющими на гемостаз. Прасугрел противопоказан пациентам с перенесённым инсультом или транзиторной ишемической атакой из-за неблагоприятного соотношения ишемической пользы и риска, включая внутричерепные кровоизлияния. Перед хирургическим вмешательством препарат обычно требуется отменять заблаговременно, поскольку необратимое ингибирование тромбоцитов сохраняется до образования нового пула клеток.
Тикагрелор также является мощным P2Y12-ингибитором и способен повышать частоту кровотечений, однако действует обратимо. Клопидогрел характеризуется менее интенсивным и более вариабельным подавлением функции тромбоцитов, в том числе вследствие зависимости образования активного метаболита от CYP2C19. Ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует ЦОГ-1 и синтез тромбоксана A2, но при монотерапии обычно обладает менее выраженным антитромбоцитарным эффектом, чем современные мощные P2Y12-ингибиторы.
| Препарат или фактор | Механизм / клиническая особенность | Значение для риска кровотечения |
|---|---|---|
| Прасугрел | Мощная необратимая блокада P2Y12-рецепторов; выраженное подавление АДФ-зависимой агрегации | Высокий геморрагический потенциал; крупные кровотечения по TIMI встречались чаще, чем при клопидогреле |
| Тикагрелор | Прямой обратимый ингибитор P2Y12-рецепторов | Также повышает риск кровотечений; требует индивидуальной оценки геморрагического риска |
| Клопидогрел | Необратимый P2Y12-ингибитор; пролекарство с CYP2C19-зависимой активацией | Менее интенсивное и более вариабельное ингибирование тромбоцитов; часто предпочтителен при повышенном риске кровотечения |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимая блокада ЦОГ-1 и уменьшение синтеза тромбоксана A2 | Основной риск — преимущественно желудочно-кишечные кровотечения; риск возрастает при комбинированной терапии |
| Инсульт или ТИА в анамнезе | Существенный предиктор неблагоприятного соотношения польза/риск для прасугрела | Прасугрел противопоказан из-за риска тяжёлых, в том числе внутричерепных, геморрагических событий |
| Возраст ≥75 лет или масса тела <60 кг | Повышенная экспозиция и клиническая уязвимость к антитромбоцитарному действию | Вероятность серьёзного кровотечения возрастает; необходима особенно строгая оценка показаний |
| Предстоящее хирургическое вмешательство | После необратимой блокады P2Y12 восстановление гемостаза зависит от обновления тромбоцитов | Прасугрел обычно отменяют не менее чем за 7 суток до плановой операции, если это клинически допустимо |
Таким образом, выбор прасугрела требует обязательного сопоставления ишемического и геморрагического риска, особенно при проведении ЧКВ и двойной антитромбоцитарной терапии. Его высокая антитромботическая эффективность непосредственно связана с глубоким подавлением функции тромбоцитов, что объясняет и повышенную склонность к кровотечениям. При высоком риске кровотечений современные рекомендации предусматривают индивидуализацию состава и продолжительности антитромбоцитарной терапии.