2) 45° RAO, 45° Cranial
3) 70° LAO, 30°Cranial (+)
4) 70° LAO, 20° Caudal
Для визуализации дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) мембранозной, или перимембранозной, части оптимальна левая передняя косая проекция 70° с краниальной ангуляцией 30°. Такая геометрия наиболее выгодно разворачивает базальный отдел межжелудочковой перегородки, уменьшает наложение тени выходного отдела левого желудочка, корня аорты и правого желудочка и позволяет отчетливо оценить область под аортальным клапаном.
Перимембранозный ДМЖП располагается в непосредственной близости к аортальному клапану и септальной створке трикуспидального клапана. При введении контраста в левый желудочек диагностическим признаком служит непосредственный сброс контрастного вещества через дефект в правый желудочек, обычно в систолу, с ранним контрастированием его соответствующего отдела. Выбранная проекция помогает определить размер и форму дефекта, его отношение к клапанному аппарату, а также выявить прикрытие дефекта аневризмой мембранозной перегородки.
Прямые косые проекции с преимущественно каудальной или недостаточной краниальной ангуляцией могут приводить к проекционному перекрытию базального отдела перегородки и снижать уверенность в локализации дефекта. Поэтому 30° RAO и 45° RAO с краниальным наклоном могут использоваться как дополнительные, но не являются оптимальными для перимембранозного ДМЖП. Краниальная ангуляция 30° в сочетании с выраженной LAO-ротацией обеспечивает наиболее четкое разделение структур, окружающих дефект.
| Проекция или диагностическая задача | Основная оцениваемая структура | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| 70° LAO + 30° cranial | Базальный отдел межжелудочковой перегородки, зона под аортальным клапаном | Наиболее благоприятное разделение ЛЖ, ПЖ, выходного отдела ЛЖ и корня аорты; оптимальна для перимембранозного ДМЖП |
| 30° RAO | Общая конфигурация ЛЖ, митральный клапан, верхушка | Полезна для общей оценки полости и некоторых мышечных дефектов, но мембранозная зона может перекрываться соседними структурами |
| 45° RAO + 45° cranial | Выходной отдел и передневерхние отделы перегородки | Может уточнять взаимоотношение дефекта с выносящим трактом, однако не обеспечивает оптимального профилирования мембранозной части |
| 70° LAO + 20° caudal | Входной отдел желудочков и атриовентрикулярные клапаны | Иногда информативна для оценки приточных или клапанно-связанных дефектов, но для перимембранозного ДМЖП менее предпочтительна |
| Перимембранозный ДМЖП | Участок между аортальным и трикуспидальным клапанами | Характерны базальная локализация, возможный контакт с аортальной створкой и ранний сброс контраста из ЛЖ в ПЖ |
| Мышечный ДМЖП | Мышечные отделы перегородки, часто апикальные или трабекулярные | Для поиска могут потребоваться дополнительные ортогональные проекции; расположение не обязательно связано с аортальным клапаном |
| Критерий подтверждения дефекта | Контрастный поток через перегородку и раннее контрастирование ПЖ | Следует отличать истинный транcсептальный сброс от наложения сосудистых или камерных теней; окончательная оценка дополняется эхокардиографией |
Интерпретация вентрикулографии должна включать не только обнаружение струи контраста, но и оценку размеров дефекта, направления сброса и его влияния на клапаны. Для перимембранозных дефектов особенно важно выявлять сопутствующую аортальную недостаточность и аневризматическое выпячивание перегородки. Небольшие рестриктивные ДМЖП могут давать минимальный ангиографический сброс, поэтому решающую роль часто играют цветовое допплеровское картирование и чреспищеводная эхокардиография. Близость дефекта к проводящей системе также учитывается при выборе метода закрытия, поскольку вмешательство связано с риском атриовентрикулярной блокады.