2) тромбоз бедренной артерии
3) кровотечение
4) механический гемолиз (+)
Основным осложнением неполной окклюзии открытого артериального протока (ОАП) спиралью или окклюдером является механический внутрисосудистый гемолиз. При сохранении остаточного шунта кровь проходит через узкий канал между устройством и стенкой протока с высокой скоростью; турбулентная струя контактирует с витками спирали, сетчатым каркасом окклюдера или краями протока. Возникающие силы сдвига механически повреждают эритроциты с образованием фрагментов — шистоцитов.
Гемолиз может проявляться снижением гемоглобина, слабостью, бледностью, субиктеричностью и потемнением мочи, однако нередко выявляется лабораторно. Типичны повышение активности лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина, ретикулоцитоз, снижение концентрации гаптоглобина и выявление шистоцитов в мазке крови; проба Кумбса обычно отрицательна. Эхокардиографическим подтверждением служит остаточный турбулентный поток через зону окклюзии, особенно при непрерывном высокоскоростном шунтировании.
| Осложнение или признак | Механизм | Клинические и диагностические особенности | Тактика |
|---|---|---|---|
| Механический гемолиз | Высокоскоростная турбулентная струя через остаточный дефект повреждает эритроциты | Анемия, ретикулоцитоз, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина, шистоциты; на ЭхоКГ — остаточный шунт | Наблюдение при минимальных проявлениях; при сохраняющемся гемолизе — устранение остаточного шунта повторным эндоваскулярным или хирургическим вмешательством |
| Нарушения ритма и проводимости | Раздражение или компрессия прилежащих структур сердца устройством, реже — ишемическое повреждение | Экстрасистолия, тахиаритмия, нарушения атриовентрикулярной проводимости; выявляются на ЭКГ и мониторировании | ЭКГ-контроль, коррекция электролитных нарушений, лечение аритмии по показаниям |
| Тромбоз бедренной артерии | Травма интимы и длительное введение крупного катетера через артериальный доступ | Боль, похолодание и бледность конечности, ослабление пульса; подтверждается ультразвуковым дуплексным исследованием | Антикоагуляция или эндоваскулярное/хирургическое восстановление кровотока в зависимости от выраженности ишемии |
| Кровотечение | Повреждение сосудистой стенки в месте пункции или нарушение гемостаза на фоне антикоагуляции | Гематома, псевдоаневризма, падение гемоглобина; диагностика — осмотр, УЗИ, при необходимости КТ-ангиография | Компрессия, коррекция коагулопатии, тромбин-инъекция или хирургическое лечение по показаниям |
| Остаточный шунт без гемолиза | Неполное прилегание устройства или сохранение небольшого канала в протоке | Небольшой непрерывный поток на цветном допплеровском картировании без лабораторных признаков гемолиза | Динамическое наблюдение; при увеличении шунта, перегрузке левых отделов или гемолизе — повторная окклюзия |
| Эмболизация устройства | Недостаточная фиксация окклюдера или несоответствие его размера анатомии ОАП | Изменение положения устройства на рентгеноскопии или ЭхоКГ, нарушение кровотока, ишемия органов | Неотложное эндоваскулярное извлечение или хирургическое удаление |
Небольшой остаточный шунт после имплантации устройства не всегда приводит к клинически значимому гемолизу, поскольку со временем может закрыться за счёт эндотелизации. Наибольшую настороженность вызывают сохраняющаяся высокоскоростная струя и нарастающие лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза. Поэтому после закрытия ОАП необходимы эхокардиографический контроль и оценка общего анализа крови с показателями гемолиза. При гемолизе, который не регрессирует, требуется устранение остаточного сообщения между аортой и лёгочной артерией.