2) кальциноз
3) диссекция
4) перфорация (+)
Основным показанием к имплантации коронарного стент-графта является перфорация коронарной артерии, чаще возникающая как осложнение чрезкожного коронарного вмешательства: при проведении проводника, баллонной ангиопластике, ротационной или орбитальной атерэктомии. Стент-графт представляет собой металлический каркас с герметичным покрытием, обычно из политетрафторэтилена или другого полимерного материала. После раскрытия он прижимает поврежденную стенку сосуда и изолирует дефект от кровотока, что позволяет прекратить экстравазацию контраста и снизить риск гемоперикарда и тампонады сердца.
Показанием служит ангиографически подтвержденное продолжающееся поступление контраста за пределы сосудистого русла, особенно при крупной перфорации с формированием струйной экстравазации. До доставки стент-графта обычно выполняют длительную баллонную окклюзию поврежденного сегмента; при нестабильной гемодинамике дополнительно необходимы перикардиоцентез, коррекция коагуляции и экстренная хирургическая готовность. Выраженный спазм лечат внутрикоронарными вазодилататорами, кальциноз требует модификации атеросклеротической бляшки, а ограниченную диссекцию чаще устраняют обычным коронарным стентом, поэтому эти состояния не являются основным показанием к стент-графту.
| Ситуация | Ангиографические признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Перфорация Ellis I | Экстравазация отсутствует; определяется локальное контрастирование или кратер в стенке сосуда | Наблюдение и контрольная ангиография; стент-графт обычно не требуется |
| Перфорация Ellis II | Ограниченное подтекание контраста с миокардиальным или перикардиальным окрашиванием без крупной струи | Баллонная тампонада; при сохранении экстравазации — имплантация покрытого стента |
| Перфорация Ellis III | Свободная струйная экстравазация через дефект диаметром более 1 мм, быстрое накопление крови в перикарде | Неотложная герметизация стент-графтом при доступности сегмента, перикардиоцентез и подготовка к хирургическому лечению |
| Перфорация с сообщением с полостью сердца или крупной полостью | Поступление контраста в желудочек, предсердие или сформированную полость; возможен артериокавитарный сброс | Индивидуальный выбор между стент-графтом, окклюзией спиралью или сосудистым эмболизирующим устройством |
| Дистальная перфорация проводником | Мелкая экстравазация в дистальном русле, часто при повреждении проводником | Баллонная окклюзия; при продолжающемся кровотечении — микрокатетерная эмболизация, поскольку стент-графт технически малопригоден |
| Диссекция коронарной артерии без перфорации | Лоскут интимы, линейное расслоение, задержка контраста в стенке или компрессия истинного просвета без выхода контраста наружу | Имплантация обычного непокрытого или лекарственного стента при нарушении кровотока; стент-графт не является стандартным выбором |
Эффективность стент-графта зависит от возможности точно перекрыть повреждение с достаточным перекрытием здоровых участков сосуда и обеспечить полноценное прилегание покрытия. Ограничениями являются выраженный кальциноз, извитость и малый диаметр артерии, затрудняющие доставку и раскрытие устройства. После имплантации возрастает риск тромбоза и рестеноза, поэтому требуется двойная антитромбоцитарная терапия, если отсутствует жизненно важное противопоказание. Таким образом, при коронарной перфорации стент-графт выполняет не задачу расширения стенозированного сегмента, а экстренную реконструкцию сосудистой стенки и прекращение кровотечения.