2) планирующаяся мастэктомия
3) необходимость остановки кровотечения из изъязвлённой распадающейся опухоли
4) выраженный стенозирующий атеросклероз внутренней грудной артерии и её ветвей, затрудняющий катетеризацию (+)
Отмеченный вариант является относительным противопоказанием, поскольку выраженный стенозирующий атеросклероз внутренней грудной артерии и ее ветвей может сделать селективную катетеризацию технически невыполнимой или опасной. При внутрисосудистой регионарной химиотерапии препарат должен быть доставлен в артериальное русло, питающее опухоль, в достаточной концентрации и с контролируемым распределением. Стеноз ограничивает проведение катетера, ухудшает регионарный кровоток и повышает риск диссекции, тромбоза, перфорации сосуда и неравномерного поступления цитостатика.
Противопоказание называют относительным, а не абсолютным, поскольку возможность лечения определяется ангиографической картиной, выраженностью поражения, наличием коллатералей и альтернативных путей доступа. При сохранённой технической возможности могут рассматриваться другой сосудистый доступ, катетеризация иной питающей артерии или эндоваскулярная коррекция стеноза. Напротив, неоперабельность опухоли может быть показанием к паллиативному или неоадъювантному регионарному лечению, планируемая мастэктомия не препятствует его выполнению, а при кровотечении из распадающейся опухоли эндоваскулярное вмешательство может иметь гемостатическую цель.
| Клиническая ситуация | Роль при регионарной химиотерапии | Обоснование и тактика |
|---|---|---|
| Неоперабельная местнораспространённая опухоль | Возможное показание | Регионарное введение цитостатика может применяться с паллиативной целью или для уменьшения опухолевой массы и симптомов. |
| Планируемая мастэктомия | Не является противопоказанием | Хирургическое лечение может сочетаться с неоадъювантной регионарной химиотерапией для уменьшения объёма опухоли. |
| Кровотечение из изъязвлённой распадающейся опухоли | Возможное показание к эндоваскулярной помощи | Селективная эмболизация или введение лекарственного препарата может способствовать гемостазу и уменьшению локальных проявлений опухоли. |
| Выраженный стеноз внутренней грудной артерии | Относительное противопоказание | Затрудняет продвижение катетера и селективную доставку препарата, повышает риск сосудистых осложнений и технической неудачи. |
| Окклюзия или критическое поражение целевой артерии без эффективных коллатералей | Существенное ограничение или противопоказание | Невозможно обеспечить адекватную перфузию опухоли; требуется поиск другого питающего бассейна или альтернативного метода лечения. |
| Сохранённая проходимость целевой артерии при умеренном атеросклерозе | Возможное выполнение процедуры | Решение принимают после ангиографии с оценкой диаметра сосуда, коллатерального кровотока и риска катетеризации. |
Перед вмешательством целесообразна ангиографическая оценка внутренней грудной артерии, её ветвей и источников опухолевого кровоснабжения; в отдельных случаях используют КТ-ангиографию или ультразвуковое исследование сосудов. Критериями приемлемости являются возможность безопасного проведения проводника и катетера, стабильное положение катетера и прогнозируемое распределение препарата. При невозможности селективной катетеризации выбирают системную лекарственную терапию, другой эндоваскулярный доступ либо метод эмболизации по показаниям. Окончательное решение основывается на соотношении ожидаемой противоопухолевой и гемостатической пользы с риском сосудистых осложнений.