2) прасугрел (+)
3) тикагрелор
4) клопидогрел
Прасугрел не следует назначать пациентам с перенесённым инсультом или транзиторной ишемической атакой: наличие такого анамнеза является противопоказанием к его применению. Препарат представляет собой мощный ингибитор рецепторов P2Y12 тромбоцитов; после метаболической активации он необратимо подавляет АДФ-зависимую агрегацию. У пациентов с цереброваскулярным анамнезом выраженное и длительное угнетение функции тромбоцитов повышает риск внутричерепного кровоизлияния и геморрагической трансформации ишемического очага.
Прасугрел предназначен преимущественно для профилактики тромботических осложнений у больных с острым коронарным синдромом, которым выполняется чрескожное коронарное вмешательство, а не для вторичной профилактики инсульта. В клинических исследованиях у пациентов с предшествующим инсультом или ТИА не было получено приемлемого соотношения польза–риск: увеличение риска тяжёлых, включая фатальные, кровотечений не компенсировалось снижением ишемических событий. Поэтому перенесённый инсульт или ТИА рассматриваются как абсолютное противопоказание, а не как фактор, требующий лишь уменьшения дозы.
Аспирин, клопидогрел и в отдельных клинических ситуациях тикагрелор могут применяться при ишемическом некардиоэмболическом инсульте или ТИА с учётом тяжести события, риска кровотечения и результатов нейровизуализации. Выбор антиагрегантной терапии возможен только после исключения внутримозгового кровоизлияния; после системного тромболизиса антиагреганты обычно откладывают минимум на 24 часа и назначают после контрольной КТ или МРТ при отсутствии кровоизлияния.
| Препарат или стратегия | Механизм | Место при цереброваскулярной патологии | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Аспирин | Необратимое ингибирование ЦОГ-1 и снижения синтеза тромбоксана А2 | Базовая антиагрегантная терапия после ишемического инсульта или ТИА | Не назначается рутинно при остром внутричерепном кровоизлиянии; повышает риск кровотечения |
| Клопидогрел | Необратимая блокада рецептора P2Y12 после активации пролекарства | Альтернатива аспирину для вторичной профилактики ишемического инсульта | Возможна вариабельность эффекта при сниженной активности CYP2C19 |
| Тикагрелор | Обратимый прямой антагонист рецептора P2Y12 | Может применяться у отдельных пациентов с малым ишемическим инсультом или ТИА, обычно ограниченным курсом | Не является универсальной заменой аспирину; увеличивает риск кровотечений и одышки |
| Прасугрел | Мощная необратимая блокада P2Y12 после превращения в активный метаболит | Не применяется у пациентов с перенесённым инсультом или ТИА | Противопоказан из-за высокого риска внутричерепного и тяжёлого кровотечения |
| Двойная антиагрегантная терапия | Одновременное подавление разных путей активации тромбоцитов | Только у тщательно отобранных больных с малым некардиоэмболическим инсультом или ТИА и на ограниченный срок | Продолжительное применение повышает риск крупных кровотечений без достаточной дополнительной эффективности |
| Состояние после внутривенного тромболизиса | Не относится к отдельному препарату; определяет время начала антиагрегантов | Антиагрегантную терапию начинают после контрольной нейровизуализации, обычно через 24 часа | Раннее назначение может увеличить риск внутричерепного кровоизлияния |
| Кардиоэмболический инсульт при фибрилляции предсердий | Причиной эмболии является внутрисердечный тромб, а не преимущественно тромбоцитарная агрегация | Для вторичной профилактики обычно рассматривают пероральную антикоагулянтную терапию | Антиагреганты не заменяют антикоагулянт при наличии показаний к нему |
Таким образом, правильный ответ обусловлен не недостаточной эффективностью прасугрела, а его установленной противопоказанностью при инсульте или ТИА в анамнезе. Перед назначением антиагреганта необходимо определить тип ОНМК по данным КТ или МРТ и оценить риск геморрагической трансформации. При геморрагическом инсульте антиагрегантная терапия в острой фазе обычно не проводится. При ишемическом инсульте препарат и длительность лечения выбирают с учётом механизма инсульта, степени неврологического дефицита и риска кровотечения.