2) 12 (+)
3) 6
4) 48
Правильный ответ — 12 часов от начала симптомов. У стабильного пациента с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является предпочтительным методом реперфузии и должно выполняться как можно раньше, оптимально в пределах первых 12 часов. Под первичным ЧКВ понимают восстановление проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии посредством баллонной ангиопластики и, как правило, имплантации стента без предварительного проведения тромболитической терапии.
Патофизиологической основой является острая тромботическая окклюзия коронарной артерии после разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки. Продолжающаяся ишемия вызывает необратимый некроз миокарда, причём объём повреждения увеличивается с течением времени, поэтому ранняя реперфузия ограничивает размер инфаркта и снижает риск сердечной недостаточности, рецидивирующей ишемии и смерти. Если первичное ЧКВ в установленный срок недоступно, у пациентов в первые 12 часов при отсутствии противопоказаний рассматривают фибринолиз с последующей коронарографией и, при необходимости, спасительным ЧКВ.
| Клиническая ситуация | Рекомендуемая тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Стабильный пациент, начало симптомов ≤12 часов | Первичное ЧКВ как можно быстрее | Наибольшая эффективность ограничения зоны некроза при раннем восстановлении коронарного кровотока |
| Ожидаемая задержка до ЧКВ не более 120 минут от первого медицинского контакта | Предпочтение отдаётся первичному ЧКВ | Такой интервал обычно обеспечивает преимущество механической реперфузии |
| Симптомы ≤12 часов, но своевременное ЧКВ недоступно | Фибринолиз при отсутствии противопоказаний с последующей инвазивной стратегией | Фармакологическая реперфузия уменьшает задержку восстановления кровотока |
| 12–24 часа, сохраняются боль, ишемические изменения, сердечная недостаточность или аритмии | Неотложная коронарография и ЧКВ по показаниям | Продолжающаяся ишемия сохраняет потенциально жизнеспособный миокард |
| Более 12 часов, пациент стабилен, симптомов ишемии нет | Рутинное открытие окклюзированной артерии обычно не выполняют | При позднем бессимптомном обращении доказанная польза планового ЧКВ закрытой артерии ограничена |
| Кардиогенный шок или выраженная гемодинамическая нестабильность | Экстренная реваскуляризация инфаркт-связанной артерии независимо от давности симптомов | Жизнеугрожающее состояние имеет приоритет над формальным временным порогом |
| Неэффективный фибринолиз или повторная ишемия после него | Спасительное ЧКВ | Сохраняющаяся окклюзия требует механического восстановления коронарного кровотока |
Временной порог отсчитывают от фактического начала симптомов, а не от момента поступления в стационар. Диагностическое основание для экстренной реперфузии — типичная клиническая картина в сочетании с сохраняющимся подъёмом ST или эквивалентными признаками острой коронарной окклюзии. Даже при стабильной гемодинамике транспортировка и подготовка к вмешательству не должны задерживать реперфузионную терапию. При выборе тактики учитывают также доступность рентгеноперационной, противопоказания к фибринолизу и наличие осложнений инфаркта.