2) после введения контрастного вещества с расчетом более чем 2 мл на 1 килограмм массы пациента, но без повышения уровня креатинина
3) после выведения контрастного вещества в почечные артерии сопровождающееся повышением уровня креатинина мочи
4) с абсолютным (>0.5 мг/дл) или относительным ( > 25%) повышением уровня креатинина плазмы после рентгеноконтрастного исследования или вмешательства (+)
Отмеченный ответ соответствует классической диагностической дефиниции контраст-индуцированной нефропатии: увеличение концентрации креатинина сыворотки более чем на 0,5 мг/дл либо более чем на 25% от исходного уровня в течение приблизительно 48–72 часов после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастного средства при отсутствии другой очевидной причины острого повреждения почек. Именно изменение креатинина плазмы, а не его концентрации в моче и не введённый объём контраста сам по себе, подтверждает ухудшение фильтрационной функции почек.
Патогенез связан с сочетанием внутрипочечной вазоконстрикции, снижения кровотока и кислородного снабжения мозгового вещества почки, прямого токсического воздействия йодсодержащего контрастного средства на эпителий канальцев и усиления окислительного стресса. Повреждение канальцев и расстройство почечной микроциркуляции приводят к снижению скорости клубочковой фильтрации и последующему накоплению креатинина в крови. Клинические проявления нередко отсутствуют; в более выраженных случаях возможны олигурия, нарушения водно-электролитного баланса и прогрессирование острого повреждения почек.
В современной терминологии рекомендуется различать контраст-ассоциированное острое повреждение почек, обозначающее временную связь с введением контраста, и контраст-индуцированное повреждение, при котором доказана причинная роль контрастного средства. Современные критерии острого повреждения почек более чувствительны и включают повышение креатинина не менее чем на 0,3 мг/дл или не менее чем в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем. Поэтому указанный в ответе порог 0,5 мг/дл или 25% следует воспринимать как классический критерий, традиционно применявшийся в исследованиях и образовательных материалах.
| Состояние или критерий | Характерные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Классическая контраст-индуцированная нефропатия | Повышение креатинина более чем на 0,5 мг/дл или более чем на 25% в течение 2–3 суток | Соответствует критерию, использованному в тестовом задании; необходимо исключить другие причины |
| Контраст-ассоциированное острое повреждение почек | Повышение креатинина более чем на 0,3 мг/дл или более чем в 1,5 раза в течение 48–72 часов | Указывает на временную связь с контрастированием, но не доказывает причинность |
| Контраст-индуцированное острое повреждение почек | Соответствие критериям острого повреждения почек при обоснованной причинной роли контраста | Диагноз устанавливается после оценки гемодинамических, инфекционных и лекарственных факторов |
| Преренальное повреждение | Гиповолемия, кровопотеря, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность | Снижение фильтрации обусловлено недостаточной перфузией почек, а не прямым повреждением контрастом |
| Атероэмболическое поражение почек | Более отсроченное ухудшение функции почек после артериального вмешательства, возможны livedo reticularis и эозинофилия | Особенно важно учитывать после манипуляций на аорте и крупных артериях |
| Лекарственное или септическое повреждение | Одновременное применение нефротоксичных препаратов, инфекция, системная воспалительная реакция | Альтернативная или дополнительная причина повышения креатинина |
| Постренальная обструкция | Задержка мочи, расширение чашечно-лоханочной системы или мочеточников при визуализации | Требует исключения с помощью ультразвукового исследования и оценки уродинамики |
Перед эндоваскулярным вмешательством оценивают исходный креатинин и расчётную скорость клубочковой фильтрации, а у пациентов высокого риска контролируют функцию почек после процедуры. Основу профилактики составляют коррекция гиповолемии, внутривенное введение изотонических растворов по показаниям, применение минимально необходимой дозы низко- или изоосмолярного контрастного средства и ограничение сопутствующих нефротоксических воздействий. Объём контраста более 2 мл/кг может увеличивать риск осложнения, но без повышения креатинина не является самостоятельным диагностическим критерием. Стойкое или прогрессирующее нарушение функции почек требует поиска альтернативной причины и ведения пациента в соответствии с принципами лечения острого повреждения почек.