2) депрессией; в отведениях AvL и AvF
3) подъемом; в любых двух грудных отведениях
4) депрессией; во всех грудных отведениях (+)
Поражение ствола левой коронарной артерии при нестабильном течении ишемической болезни сердца наиболее часто сопровождается диффузной депрессией сегмента ST в грудных отведениях V1–V6. Ствол кровоснабжает значительную часть миокарда левого желудочка, поэтому его критическое сужение вызывает распространённую субэндокардиальную ишемию, которая на электрокардиограмме проявляется горизонтальным или косонисходящим смещением ST вниз сразу в нескольких смежных отведениях.
Для поражения ствола левой коронарной артерии характерно сочетание депрессии ST в шести и более отведениях, нередко с подъёмом ST в aVR и, в меньшей степени, в V1. Подъём в aVR отражает относительную ишемию базальных и перегородочных отделов миокарда на фоне диффузной ишемии остальных отделов левого желудочка. Такой паттерн не является абсолютно специфичным и может наблюдаться также при тяжёлом многососудистом поражении или выраженной гипоксии, однако при соответствующей клинической картине требует срочной оценки коронарной анатомии.
Изолированные изменения в aVL и aVF или подъём ST только в отдельных грудных отведениях менее характерны для критического стеноза ствола. При острой полной окклюзии коронарной артерии возможна картина обширного инфаркта с подъёмом ST, но при нестабильной стенокардии и инфаркте без подъёма ST чаще сохраняется субокклюзионное поражение с диффузной депрессией ST. Поэтому наиболее подходящим является вариант с депрессией ST во всех грудных отведениях.
| Клиническая ситуация | Типичные изменения ЭКГ | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Критическое поражение ствола левой коронарной артерии | Диффузная депрессия ST в V1–V6 и других отведениях; часто подъём ST в aVR | Признак ишемии большого объёма миокарда; требует неотложной оценки коронарного русла |
| Тяжёлое многососудистое поражение | Распространённая депрессия ST в передних, боковых и нижних отведениях, возможен подъём в aVR | ЭКГ-паттерн может имитировать поражение ствола; необходима коронарография |
| Проксимальная окклюзия передней межжелудочковой ветви | Подъём ST преимущественно в V1–V4, иногда с вовлечением V5–V6 и aVL | Более локальная переднеперегородочная ишемия или инфаркт миокарда |
| Локальная ишемия боковой стенки | Депрессия или подъём ST преимущественно в I, aVL, V5–V6 | Не соответствует типичной картине диффузной ишемии при поражении ствола |
| Субэндокардиальная ишемия при NSTEMI или нестабильной стенокардии | Горизонтальная/косонисходящая депрессия ST, инверсия зубца T | Отсутствие подъёма ST не исключает критического поражения коронарной артерии |
| Трансмуральная ишемия при острой полной окклюзии | Подъём ST в отведениях, соответствующих зоне поражения, с возможной реципрокной депрессией | Картина STEMI, требующая немедленной реперфузионной стратегии |
Выраженная депрессия ST в грудных отведениях является маркером распространённой ишемии, а не просто локального поражения передней стенки. Наиболее неблагоприятным считается сочетание этого признака с гемодинамической нестабильностью, рецидивирующей болью и подъёмом ST в aVR. Отсутствие подъёма ST в стандартных отведениях не снижает риска при подозрении на поражение ствола. В такой ситуации показаны срочная консультация интервенционного кардиолога и определение тактики ранней инвазивной диагностики и реваскуляризации.