2) инфузия адреналина
3) экстренное проведение ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство) (+)
4) инфузия гепарина
Кардиогенный шок при остром инфаркте миокарда обусловлен критическим снижением насосной функции левого желудочка вследствие острой ишемии и некроза миокарда. Это приводит к уменьшению сердечного выброса, артериальной гипотензии и системной гипоперфузии; клиническими признаками являются холодные конечности, нарушение сознания, олигурия, метаболический ацидоз и повышение уровня лактата. Экстренное чрескожное коронарное вмешательство с восстановлением кровотока по инфаркт-связанной артерии устраняет основную причину шока, ограничивает зону некроза и повышает вероятность восстановления сократительной функции миокарда.
Первичное ЧКВ является методом реперфузии первой линии при инфаркте миокарда, осложнённом кардиогенным шоком, и должно выполняться без неоправданной задержки. При невозможности технического выполнения вмешательства или неудаче эндоваскулярной реперфузии рассматривается экстренное аортокоронарное шунтирование. Нитроглицерин противопоказан при выраженной гипотензии, поскольку уменьшает венозный возврат и может дополнительно снизить сердечный выброс; гепарин необходим как антитромботическое сопровождение ЧКВ, но сам по себе не восстанавливает коронарный кровоток. Адреналин не является оптимальной рутинной терапией: он повышает потребность миокарда в кислороде, постнагрузку и риск тахиаритмий; при сохраняющейся гипотензии обычно предпочтителен норадреналин в минимальной эффективной дозе.
| Подход или признак | Роль при кардиогенном шоке на фоне инфаркта миокарда | Ключевое обоснование |
|---|---|---|
| Экстренное ЧКВ | Основной метод лечения | Восстанавливает коронарную перфузию и устраняет причину острой дисфункции миокарда |
| Артериальная гипотензия | Обычно систолическое АД менее 90 мм рт. ст. либо необходимость вазопрессоров | Отражает недостаточное поддержание системного кровотока |
| Признаки гипоперфузии | Олигурия, спутанность сознания, холодная влажная кожа, повышение лактата | Подтверждают тканевую недостаточность кровоснабжения, а не только низкое АД |
| Нитроглицерин | Не применяется при шоке и выраженной гипотензии | Венодилатация снижает преднагрузку и может усугубить падение сердечного выброса |
| Гепарин | Антитромботическое сопровождение ЧКВ | Предотвращает тромбообразование, но не заменяет механическую реперфузию |
| Вазопрессорная поддержка | Норадреналин — при сохраняющейся гипотензии после коррекции гиповолемии и начала реперфузии | Поддерживает перфузионное давление; используется как временная мера до восстановления кровотока |
Тактика при кардиогенном шоке требует одновременной стабилизации дыхания и гемодинамики, мониторинга артериального давления, диуреза, лактата и признаков органной гипоперфузии. Следует немедленно выполнить электрокардиографию и коронарографию с последующей реваскуляризацией инфаркт-связанной артерии. Рутинное профилактическое стентирование неинфаркт-связанных артерий в острой фазе шока обычно не рекомендуется; дополнительные поражения оценивают индивидуально. Успех лечения определяется прежде всего скоростью восстановления коронарного кровотока и контролем обратимых причин ухудшения гемодинамики.