2) разрыв свободной стенки правого желудочка
3) отрыв сосочковой мышцы
4) разрыв межжелудочковой перегородки (+)
Наиболее вероятна острая постинфарктная перфорация межжелудочковой перегородки (дефект межжелудочковой перегородки). При этом возникает резкий сброс крови из левого желудочка в правый во время систолы, что обусловливает грубый пансистолический шум, обычно наиболее выраженный у левого края грудины, нередко с систолическим дрожанием. Быстрое увеличение легочного кровотока и падение эффективного сердечного выброса приводят к гипотонии, острой левожелудочковой недостаточности и кардиогенному шоку.
Разрыв чаще развивается в первые несколько суток после инфаркта, когда некротизированный миокард подвергается лизису; возможна локализация в апикальной части перегородки при переднем инфаркте или в базальной части при нижнем инфаркте. Ключевым методом подтверждения является срочная трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография с цветовым допплеровским картированием: визуализируется дефект и турбулентный левоправый поток. Катетеризация правых отделов сердца может выявить значимый прирост насыщения крови кислородом на уровне правого желудочка.
Разрыв свободной стенки левого желудочка обычно вызывает гемоперикард, тампонаду и электромеханическую диссоциацию, поэтому характерный грубый систолический шум для него не типичен. Разрыв папиллярной мышцы приводит к острой митральной регургитации: шум чаще выслушивается над верхушкой и иррадиирует в подмышечную область. Таким образом, сочетание инфаркта, внезапного шока и нового грубого шума вдоль грудины наиболее специфично для дефекта межжелудочковой перегородки.
| Осложнение инфаркта | Основной механизм | Аускультативные и клинические признаки | Эхокардиографический критерий |
|---|---|---|---|
| Разрыв межжелудочковой перегородки | Острый левоправый сброс во время систолы | Грубый пансистолический шум у левого края грудины, часто с дрожанием; быстрое развитие шока и сердечной недостаточности | Дефект перегородки и турбулентный поток из левого желудочка в правый по данным цветового допплера |
| Разрыв свободной стенки левого желудочка | Кровоизлияние в перикард с развитием тампонады | Внезапная гипотония, набухание яремных вен, глухие тоны сердца, электромеханическая диссоциация; шум обычно отсутствует | Перикардиальный выпот, признаки тампонады, иногда визуализация места разрыва |
| Разрыв свободной стенки правого желудочка | Гемоперикард и тампонада с преимущественным нарушением правожелудочкового наполнения | Острая правожелудочковая недостаточность, системный венозный застой, гипотония; специфический пансистолический шум не характерен | Выпот в перикарде, коллапс правых камер, признаки тампонады |
| Разрыв папиллярной мышцы | Острая тяжелая митральная регургитация | Новый систолический шум над верхушкой с иррадиацией в подмышечную область, отек легких, кардиогенный шок | Флотирующая папиллярная мышца или ее дисфункция, массивная митральная регургитация |
| Острая митральная регургитация без разрыва папиллярной мышцы | Ишемическая дисфункция папиллярного аппарата и ремоделирование левого желудочка | Систолический шум над верхушкой, признаки левожелудочковой недостаточности; шум может быть менее громким при крайне низком градиенте давления | Регургитирующий поток через митральный клапан, увеличение давления в левом предсердии |
| Тампонада или псевдоаневризма после инфаркта | Ограниченный разрыв миокарда с сообщением с полостью перикарда | Гипотония, застой по большому кругу, иногда непрерывный или неспецифический шум; требуется дифференциация с истинной аневризмой | Полость, сообщающаяся с левым желудочком через узкую шейку, перикардиальный выпот или признаки компрессии камер |
Острая перфорация перегородки требует немедленного ведения в условиях реанимации и консультации кардиохирурга. До устранения дефекта применяют интенсивную гемодинамическую поддержку, включая вазоактивные препараты и, при необходимости, механическую поддержку кровообращения. Радикальным лечением является хирургическое закрытие дефекта; у отдельных пациентов возможно транскатетерное закрытие после стабилизации состояния. Даже при временном улучшении гемодинамики сохраняется высокий риск повторного разрыва и прогрессирования сердечной недостаточности.