2) верапамилом
3) нитропруссидом натрия (+)
4) сульфат магния
При остром расслоении аорты ключевая задача медикаментозной терапии — быстро уменьшить гемодинамическую нагрузку на поврежденную стенку сосуда. Для этого прежде всего применяют внутривенные бета-адреноблокаторы, которые снижают частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и скорость нарастания давления в левом желудочке (dP/dt). Такое антиимпульсное воздействие уменьшает силу, действующую на интиму аорты, и тем самым ограничивает дальнейшее распространение расслоения.
Если после адекватной бета-блокады артериальное давление остается повышенным, возможно добавление нитропруссида натрия — мощного короткодействующего артериального и венозного вазодилататора. Он быстро уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление и позволяет титровать артериальное давление под непрерывным мониторингом. Принципиально важно назначать нитропруссид только после или одновременно с эффективной бета-блокадой: изолированная вазодилатация способна вызвать рефлекторную тахикардию и усиление сократимости сердца, что повышает напряжение стенки аорты и потенциально способствует прогрессированию диссекции.
При расслоении типа IIIB по DeBakey патологический процесс начинается дистальнее отхождения левой подключичной артерии и распространяется по нисходящей аорте ниже диафрагмы. Неосложненные формы обычно первоначально ведут медикаментозно с жестким контролем частоты сердечных сокращений и артериального давления; появление признаков мальперфузии, разрыва, быстрого увеличения диаметра аорты или неконтролируемой гипертензии требует оценки показаний к эндоваскулярному лечению, прежде всего торакальному эндопротезированию аорты.
| Подход или препарат | Основное действие | Значение при остром расслоении аорты |
|---|---|---|
| Бета-адреноблокаторы | Снижают ЧСС, сократимость и dP/dt | Препараты первой линии для уменьшения импульсной нагрузки на стенку аорты |
| Нитропруссид натрия | Быстрая артериальная и венозная вазодилатация | Добавляется при сохраняющейся гипертензии после достижения адекватной бета-блокады |
| Нитропруссид без бета-блокатора | Снижает сосудистое сопротивление, но может вызвать рефлекторную тахикардию | Нежелателен из-за возможного увеличения силы выброса и напряжения стенки аорты |
| Верапамил | Уменьшает ЧСС и AV-проводимость | Может рассматриваться как альтернатива для контроля ЧСС при противопоказаниях к бета-блокаторам, но не является стандартным дополнением к ним |
| Дротаверин | Миотропное спазмолитическое действие | Не обеспечивает необходимой управляемой антигипертензивной и антиимпульсной терапии |
| Сульфат магния | Оказывает противосудорожное и умеренное вазодилатирующее действие | Не относится к стандартным препаратам лечения гипертензии при острой диссекции аорты |
| TEVAR | Перекрывает первичный дефект интимы стент-графтом | Предпочтительный эндоваскулярный подход при осложненном остром расслоении нисходящей аорты |
Контроль артериального давления при остром аортальном синдроме должен сопровождаться постоянным мониторированием гемодинамики и оценкой перфузии жизненно важных органов. Обычно стремятся к быстрому снижению систолического давления до минимального уровня, обеспечивающего адекватную органную перфузию, одновременно контролируя частоту сердечных сокращений. Стойкая гипертензия, несмотря на полноценную медикаментозную терапию, рассматривается как признак осложненного течения и может служить основанием для более активной эндоваскулярной тактики. Таким образом, сочетание бета-адреноблокатора с нитропруссидом натрия отражает последовательный принцип лечения: сначала уменьшение импульсной нагрузки, затем дополнительное снижение сосудистого сопротивления.