2) формирование артерио-билиарной фистулы (+)
3) формирование билио-венозной фистулы
4) повреждение собственной артерии капсулы печени
Артериобилиарная фистула — патологическое сообщение между повреждённой ветвью печёночной артерии и просветом желчного протока. При чрескожной чреспечёночной холангиостомии пункционная игла или дренаж могут пересечь внутрипечёночную артериальную ветвь, особенно в области перибилиарного сосудистого сплетения. В результате артериальная кровь поступает непосредственно в желчные протоки, формируя гемобилию; при продолжающемся кровотечении требуется селективная или суперселективная эндоваскулярная эмболизация повреждённой артерии.
Клинически осложнение проявляется кровью по дренажу, желудочно-кишечным кровотечением при поступлении крови через большой дуоденальный сосочек, снижением гемоглобина, тахикардией и гемодинамической нестабильностью. Наиболее информативным методом подтверждения является селективная ангиография: выявляются экстравазация контраста в желчные протоки, псевдоаневризма или раннее контрастирование билиарного дерева из артериального русла. Отсутствие сообщения с желчными протоками при наличии экстравазации указывает преимущественно на экстрабилиарное артериальное повреждение.
Лечение заключается в катетеризации соответствующей ветви печёночной артерии и её эмболизации микроспиралями, клеевыми или другими жидкими эмболизирующими материалами с максимальным сохранением кровоснабжения печени. Портобилиарная и билиовенозная фистулы связаны с венозным сообщением и сами по себе не являются показанием к артериальной эмболизации. Поэтому именно артериобилиарная фистула является наиболее точным объяснением кровотечения после вмешательства, требующего окклюзии артериального источника.
| Источник осложнения | Основной клинический признак | Диагностический критерий | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Артериобилиарная фистула | Гемобилия, кровь по дренажу, возможна мелена или гематемезис | При ангиографии — поступление контраста в желчные протоки или активная экстравазация в билиарное дерево | Суперселективная эмболизация повреждённой артериальной ветви |
| Псевдоаневризма ветви печёночной артерии | Часто отсроченное или рецидивирующее кровотечение после установки дренажа | Округлое контрастируемое образование, сообщающееся с артерией; при разрыве возможно заполнение желчных протоков | Эмболизация микроспиралями или жидким эмболизатом; при поражении крупного ствола возможна установка стент-графта |
| Портобилиарная фистула | Кровотечение из желчных протоков обычно менее пульсирующее, возможны признаки портальной гипертензии | Сообщение воротной вены с билиарным деревом при портографии или КТ-фистулографии | Коррекция положения дренажа, тампонада тракта; при сохранении кровотечения — венозное вмешательство |
| Билиовенозная фистула | Холангит, бактериемия или септические осложнения вследствие попадания желчи в венозное русло | Поступление контраста из желчных протоков в воротную или печёночную вену при холангиографии | Обеспечение адекватного желчеоттока, лечение инфекции, устранение сообщения по показаниям |
| Повреждение мелких сосудов пункционного тракта | Кровь вокруг катетера или небольшая гемоперитонеальная коллекция, часто без массивной гемобилии | Экстравазация по ходу пункционного канала без поступления контраста в желчные протоки | Тампонада катетером, коррекция коагулопатии; при продолжающемся кровотечении — целевая эмболизация |
| Повреждение капсулярной или межрёберной артерии | Гемоперитонеум или гемоторакс, обычно без крови в желчном дренаже | Артериографическая экстравазация вне билиарного дерева | Эмболизация повреждённого сосуда, но это не артериобилиарная фистула |
Риск артериального осложнения повышается при прохождении иглы через крупные сосудистые пучки, нарушении коагуляции и использовании дренажа с боковыми отверстиями вне просвета желчного протока. Появление яркой пульсирующей крови по установленному катетеру требует немедленной оценки положения дренажа и ангиографического поиска источника. Перед эмболизацией важно определить доминирующую артериальную анатомию и сохранить кровоток по незатронутым ветвям печени.