2) проникающей травмы (+)
3) периартериального абсцесса
4) эрозии артериальной аневризмы
Приобретённая артериовенозная фистула представляет собой патологическое прямое сообщение между артерией и веной с шунтированием крови в обход капиллярного русла. Наиболее типичный механизм её формирования — проникающая травма, при которой одновременно повреждаются стенки рядом расположенных сосудов; после этого дефект сохраняется и формируется высокоскоростной артериовенозный сброс. Иатрогенные пункционные повреждения также относятся к травматическим причинам, однако в классической формулировке наиболее характерным фактором является именно проникающее ранение.
Клинически фистула может проявляться пульсирующим образованием, постоянным сосудистым шумом и дрожанием над зоной повреждения, отёком конечности вследствие венозной гипертензии, дистальной ишемией или, при крупном сбросе, признаками перегрузки правых отделов сердца. При ультразвуковом дуплексном сканировании выявляют турбулентный высокоскоростной поток в области сообщения, снижение периферического сопротивления в питающей артерии и артериализацию венозного кровотока; на КТ-ангиографии или при ангиографии определяется раннее контрастирование отводящей вены. Эрозия артериальной аневризмы и воспалительное поражение сосудистой стенки возможны, но встречаются реже, а синдром Мелори—Вейса не связан с формированием сосудистого шунта.
| Ситуация | Механизм | Характерные признаки | Подтверждение |
|---|---|---|---|
| Проникающая травма | Одновременное повреждение артерии и прилежащей вены с формированием стойкого сообщения | Пульсирующее образование, непрерывный шум, локальное дрожание, возможны ишемия и венозный отёк | Дуплексное сканирование, КТ-ангиография; ангиография уточняет анатомию и позволяет выполнить эндоваскулярное лечение |
| Иатрогенное повреждение | Пункция или катетеризация соседних сосудов, чаще в области сосудистого доступа | Возникновение симптомов после инвазивной процедуры, обычно ограниченная локальная фистула | УЗИ с цветовым допплеровским картированием; при необходимости — компрессионная или эндоваскулярная коррекция |
| Тупая травма | Разрыв интимы и медиальных слоёв либо вторичное повреждение сосудистой стенки | Фистула может проявиться отсроченно, нередко сочетается с гематомой, диссекцией или псевдоаневризмой | КТ-ангиография и дуплексное исследование в динамике |
| Эрозия артериальной аневризмы | Разрушение стенки аневризмы с проникновением в соседнюю вену | Признаки исходной аневризмы, пульсирующее образование, возможна сердечная перегрузка | КТ-ангиография или ангиография; лечение направлено на выключение аневризмы и шунта |
| Периартериальный инфекционный процесс | Воспалительная деструкция стенок артерии и вены | Лихорадка, боль, гиперемия, гнойное отделяемое; сосудистый шум может сочетаться с признаками септического процесса | УЗИ, КТ с контрастированием, лабораторные признаки воспаления; требуется санация инфекции |
| Врожденная артериовенозная мальформация | Аномальная сеть множественных сосудистых сообщений, существующая с рождения | Диффузное сосудистое образование, множественные питающие артерии и дренирующие вены, часто длительное течение | МР-ангиография или КТ-ангиография; по определению не относится к приобретённым фистулам |
| Посттравматическая псевдоаневризма | Полость излившейся крови сообщается с артерией, но прямого артериовенозного сброса нет | Пульсирующее образование; при допплерографии типичен вихревой ток в полости и признак вход—выход | Дуплексное исследование дифференцирует псевдоаневризму от артериовенозной фистулы |
Выбор лечения зависит от диаметра сообщения, объёма шунта, локализации и выраженности ишемических или венозных нарушений. Применяют хирургическое разобщение фистулы либо эндоваскулярное закрытие с использованием эмболизирующих материалов, окклюзионных устройств или покрытого стента. Малые бессимптомные сообщения в отдельных случаях могут наблюдаться под ультразвуковым контролем. Быстро нарастающий шунт, дистальная ишемия, значимая венозная гипертензия или признаки сердечной недостаточности требуют активного закрытия фистулы.