2) травмы аорты
3) спонтанного разрыва vasa vasorum (+)
4) расслоения аорты
Интрамуральная гематома аорты относится к острому аортальному синдрому и у пожилых пациентов с длительной артериальной гипертензией обычно формируется вследствие спонтанного разрыва vasa vasorum — мелких сосудов, кровоснабжающих наружные слои аортальной стенки. Кровь пропитывает медию и образует внутристеночное кровоизлияние без обязательного первичного разрыва интимы и сообщения с просветом аорты. Артериальная гипертензия повышает внутриаортальное напряжение, а возрастные дегенеративно-атеросклеротические изменения снижают прочность медии, что создает условия для такого кровоизлияния.
Основным методом подтверждения диагноза является компьютерная томография аорты, предпочтительно с бесконтрастной фазой и последующей КТ-ангиографией. Типичный признак — серповидное или циркулярное утолщение стенки с гиперденсным содержимым на бесконтрастных изображениях, без интимального лоскута и без контрастирования самой гематомы. Пенетрирующая язва аорты, классическое расслоение и травматическое повреждение могут приводить к сходной клинической картине, но имеют иной первичный морфологический механизм.
| Состояние | Первичный механизм | Ключевые признаки визуализации | Типичный контекст | Принцип ведения |
|---|---|---|---|---|
| Интрамуральная гематома | Разрыв vasa vasorum с кровоизлиянием в медию, обычно без видимого дефекта интимы | Серповидное утолщение стенки, гиперденсное на нативной КТ; отсутствие сообщения с просветом | Пожилой возраст, длительная гипертензия, атеросклероз | Контроль артериального давления и частоты пульса; при осложнении или поражении восходящей аорты — срочное вмешательство |
| Классическое расслоение аорты | Разрыв интимы с проникновением крови в медию и формированием истинного и ложного просветов | Интимальный лоскут, два просвета, возможное сообщение между ними | Острый аортальный синдром при гипертензии, синдроме Марфана и других заболеваниях соединительной ткани | Тип A — неотложная хирургия; неосложненное тип B — медикаментозная терапия с наблюдением |
| Пенетрирующая язва аорты | Атеросклеротическая бляшка с изъязвлением, проникающим через интиму в медию | Контрастируемое язвенное углубление в стенке, часто с локальной гематомой | Пожилые пациенты с выраженным атеросклерозом и множественными кальцинированными бляшками | Наблюдение при стабильном течении; эндоваскулярное или хирургическое лечение при боли, прогрессировании или осложнениях |
| Травматическое повреждение аорты | Прямое механическое повреждение стенки при резком торможении, проникающей или тупой травме | Разрыв, псевдоаневризма, локальная гематома, неровность контура, чаще в области аортального перешейка | Дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, тяжелая сочетанная травма | Стабилизация пострадавшего и, как правило, эндоваскулярное закрытие повреждения при значимом дефекте |
| Тип A по Stanford | Поражение восходящей аорты независимо от протяженности процесса | Гематома или расслоение в восходящем отделе; возможны выпот в перикарде и признаки тампонады | Высокий риск разрыва, острой аортальной недостаточности и нарушения коронарного кровотока | Неотложная консультация кардиохирурга и хирургическое лечение |
| Тип B по Stanford | Поражение аорты дистальнее устья левой подключичной артерии без вовлечения восходящего отдела | Изменения в нисходящей грудной или торакоабдоминальной аорте, без поражения восходящей аорты | Чаще относительно стабильное течение, но возможны разрыв, ишемия органов и прогрессирование | При неосложненном течении — интенсивная медикаментозная терапия; при осложнениях — преимущественно TEVAR |
Интрамуральная гематома может прогрессировать в классическое расслоение, аневризматическое расширение или разрыв аорты, поэтому требуется динамическое КТ-наблюдение. Медикаментозная терапия направлена на снижение напряжения сдвига в стенке аорты, прежде всего с помощью β-адреноблокаторов и контролируемого снижения артериального давления. Нарастание диаметра аорты или толщины гематомы, сохраняющаяся боль, гемоперикард, гемоторакс, мальперфузия и признаки разрыва являются критериями осложненного течения.