2) брахиоцефального ствола
3) проксимального сегмента общей сонной артерии
4) проксимального сегмента подключичной артерии (+)
Синдром подключичного обкрадывания развивается при гемодинамически значимом стенозе или окклюзии проксимального отдела подключичной артерии — до отхождения позвоночной артерии. Дистальнее препятствия снижается перфузионное давление, поэтому кровь начинает поступать к ишемизированной конечности ретроградно по позвоночной артерии из бассейна основной и противоположной позвоночной артерии. Наиболее часто поражается левая подключичная артерия.
Возникающий реверс кровотока в позвоночной артерии может приводить к вертебробазилярной недостаточности: головокружению, атаксии, диплопии, нарушению зрения, синкопальным состояниям, особенно при физической нагрузке на руку. Одновременно возможны признаки ишемии верхней конечности — утомляемость, парестезии, похолодание и боль при нагрузке. Типичными косвенными признаками являются снижение артериального давления на поражённой руке и асимметрия пульса.
Ключевой диагностический метод — дуплексное сканирование с выявлением замедления, двунаправленного или полностью ретроградного кровотока в позвоночной артерии; степень феномена зависит от выраженности обструкции и потребности конечности в кровотоке. КТ-ангиография, МР-ангиография или селективная ангиография уточняют уровень и протяжённость поражения. При симптомном течении основным принципом лечения является восстановление проходимости подключичной артерии эндоваскулярно, обычно посредством баллонной ангиопластики и стентирования, либо хирургическим шунтированием при неблагоприятной анатомии.
| Гемодинамическая форма | Кровоток в позвоночной артерии | Типичные признаки |
|---|---|---|
| Латентная | Антеградный, но сниженной скорости; возможна спектральная деформация | Разница давления между руками, клинические симптомы могут отсутствовать |
| Интермиттирующая | Направление кровотока меняется при нагрузке на конечность или гиперемии | Преходящие вертебробазилярные симптомы и ишемия руки |
| Постоянная, неполная | Чередующийся или преимущественно ретроградный поток в покое | Симптомы возникают при небольшой нагрузке или сохраняются длительно |
| Постоянная, полная | Устойчивый ретроградный кровоток по позвоночной артерии | Выраженная ишемия руки и высокий риск вертебробазилярных проявлений |
| Поражение проксимальной подключичной артерии | Снижение давления дистальнее окклюзии с использованием позвоночной артерии как коллатерали | Классический механизм синдрома подключичного обкрадывания |
| Поражение брахиоцефального ствола | Нарушение кровотока одновременно в правой подключичной и правой общей сонной артериях | Возможна сходная симптоматика, но поражение шире и не соответствует изолированному классическому варианту |
Само наличие ретроградного кровотока по позвоночной артерии ещё не всегда означает клинически значимый синдром: важны симптомы и подтверждённая обструкция подключичной артерии. При планировании вмешательства необходимо оценивать состояние дуги аорты, позвоночных артерий и внутригрудных коллатералей, включая внутреннюю грудную артерию. Особое значение имеет выявление ишемии у пациентов после маммарокоронарного шунтирования, поскольку поражение подключичной артерии может снижать кровоток по шунту из внутренней грудной артерии.