2) 48 часов
3) 6-8 недель (+)
4) 24 часа
При завершившемся, особенно обширном и инвалидизирующем ишемическом инсульте, каротидную эндартерэктомию целесообразно выполнять после стабилизации состояния — обычно через 6–8 недель. В раннем постинсультном периоде гематоэнцефалический барьер и сосудистая ауторегуляция нарушены, сохраняются отёк мозга и риск геморрагической трансформации инфаркта. Восстановление кровотока во время операции может привести к синдрому церебральной гиперперфузии, внутричерепному кровоизлиянию и усугублению неврологического дефицита.
Окончательное решение принимают после клинической стабилизации и контрольной КТ или МРТ головного мозга, подтверждающей отсутствие кровоизлияния и значимого масс-эффекта. Этот срок относится именно к большому завершившемуся инсульту; при транзиторной ишемической атаке или малом недизабилизирующем инсульте при наличии значимого симптомного стеноза вмешательство, напротив, выполняют как можно раньше, предпочтительно в первые 14 суток. Показания оценивают с учётом степени стеноза по методу NASCET, его ипсилатеральности и общего хирургического риска.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика и сроки | Обоснование |
|---|---|---|
| Транзиторная ишемическая атака при симптомном стенозе 70–99% | Каротидная эндартерэктомия в первые 14 суток, при возможности — после неотложного дообследования | Максимальный риск повторной эмболии приходится на ранний период; отсутствует сформированный инфаркт мозга |
| Малый недизабилизирующий ишемический инсульт | Раннее вмешательство, обычно в пределах 14 суток, при стабильном неврологическом статусе | Преимущества профилактики рецидива превышают риск операции при небольшом очаге без геморрагической трансформации |
| Большой завершившийся инфаркт мозга с выраженным неврологическим дефицитом | Отсрочка до 6–8 недель при стабильном состоянии | Необходимо снизить риск отёка, геморрагической трансформации и синдрома церебральной гиперперфузии |
| Геморрагическая трансформация ишемического очага или внутричерепное кровоизлияние | Операцию откладывают до клинико-рентгенологической стабилизации; срок индивидуален | Антитромботическая терапия и реперфузия могут увеличить объём кровоизлияния |
| Симптомный стеноз 50–69% по NASCET | Эндартерэктомия возможна у отобранных пациентов после малого инсульта или ТИА, обычно в ранние сроки | Эффект зависит от пола, возраста, характера симптомов, сопутствующих заболеваний и операционного риска |
| Полная хроническая окклюзия внутренней сонной артерии | Каротидная эндартерэктомия обычно не показана; проводят медикаментозную профилактику и оценивают коллатеральный кровоток | Удаление бляшки не восстанавливает кровоток при хронически закрытом сосуде и не имеет доказанной профилактической пользы |
Перед операцией необходимы дуплексное сканирование и подтверждение анатомии стеноза по КТ- или МР-ангиографии. До вмешательства продолжают оптимальную медикаментозную профилактику: антиагрегантную терапию, высокоинтенсивный статин и контроль артериального давления с учётом церебральной перфузии. Срок 6–8 недель не следует механически применять к каждому инсульту: он характеризует тактику при крупном завершившемся инфаркте, тогда как при малом стабильном инсульте промедление повышает риск повторной ишемии.