2) ушивание проксимальной фенестры
3) ушивание расслоения
4) улучшение перфузии (+)
При остром осложнённом расслоении аорты типа IIIB (дистальное расслоение, распространяющееся ниже диафрагмы) эндоваскулярное протезирование направлено прежде всего на устранение синдрома мальперфузии. Покрытый стент-графт герметизирует проксимальную фенестру — первичный вход крови в ложный канал, снижает его давление и восстанавливает полноценный кровоток по истинному просвету. Благодаря этому улучшается перфузия органов и конечностей, уменьшается риск разрыва и создаются условия для тромбоза ложного канала и последующего аортального ремоделирования.
При расслоении аорты нельзя ставить целью удаление всей изменённой стенки или ушивание расслоения, поскольку патологический процесс обычно имеет значительную протяжённость и сопровождается формированием истинного и ложного просветов. Закрытие проксимальной фенестры является важным техническим этапом вмешательства, но клинический результат оценивают по восстановлению кровоснабжения ишемизированных органов, стабилизации состояния и предотвращению разрыва. Мальперфузия может быть динамической, когда истинный просвет сдавливается ложным, или статической, когда диссекция распространяется в устье ветви аорты и перекрывает её.
Показаниями к неотложному эндоваскулярному лечению служат разрыв или угроза разрыва аорты, ишемия органов или конечностей, сохраняющаяся боль, неконтролируемая артериальная гипертензия и прогрессирование расслоения. Решение принимают по данным КТ-ангиографии, которая позволяет определить локализацию входа, протяжённость расслоения, размеры истинного и ложного просветов и состояние ветвей аорты. Поэтому правильным является ответ, отражающий восстановление органной перфузии.
| Признак или вариант | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Stanford A | В расслоение вовлечена восходящая аорта | Как правило, требует неотложного открытого хирургического лечения |
| Stanford B | Восходящая аорта не поражена; процесс начинается дистальнее устья левой подключичной артерии | При осложнённом течении предпочтительно эндоваскулярное лечение |
| DeBakey IIIA | Расслоение ограничено грудной аортой | Оцениваются риск разрыва, динамика диаметра аорты и наличие мальперфузии |
| DeBakey IIIB | Расслоение распространяется по нисходящей аорте ниже диафрагмы, часто с вовлечением висцеральных ветвей | Повышается риск ишемии органов, осложнённой мальперфузии и дальнейшего аортального ремоделирования |
| Динамическая мальперфузия | Сдавление истинного просвета выпяченным ложным просветом или подвижной интимальной мембраной | Устранение входа и декомпрессия ложного канала обычно восстанавливают поток |
| Статическая мальперфузия | Расслоение распространяется в устье артериальной ветви и фиксированно суживает её просвет | Может потребоваться дополнительное стентирование поражённой ветви или фенестрация |
После имплантации стент-графта необходим контроль по КТ-ангиографии для оценки проходимости истинного просвета, состояния ветвей аорты, эндолика и размеров ложного канала. Вмешательство может потребовать расширения зоны покрытия или дополнительных этапов при дистальном персистировании расслоения. Даже после успешного восстановления перфузии пациент нуждается в длительном наблюдении и строгом контроле артериального давления.