2) брюшной аорты IV типа
3) нисходящей грудной аорты
4) торакоабдоминальной аорты I-II типов (+)
При хроническом расслоении аорты типа B ложный просвет обычно начинается дистальнее устья левой подключичной артерии и может распространяться по нисходящей грудной и брюшной аорте. Сохранение сообщения между истинным и ложным просветами поддерживает постоянную гемодинамическую нагрузку на истончённую наружную стенку аорты. Со временем это приводит к ремоделированию, эластолизу, расширению ложного просвета и формированию постдиссекционной аневризмы.
Наиболее характерно поражение торакоабдоминального сегмента, поскольку хроническая диссекция часто распространяется дистально до уровня висцеральных и подвздошных артерий и имеет несколько дистальных фенестраций. Поэтому дегенеративная аневризматическая трансформация нередко охватывает протяжённый участок от нисходящей грудной до абдоминальной аорты, что соответствует I–II типам торакоабдоминальных аневризм по классификации Crawford. Изолированное расширение только нисходящей грудной аорты или ограниченного абдоминального сегмента встречается реже.
Ключевым методом выявления и оценки постдиссекционной аневризмы служит КТ-ангиография с контрастированием: определяют максимальный наружный диаметр аорты, размеры истинного и ложного просветов, наличие частичного тромбоза, фенестраций и вовлечение висцеральных ветвей. Прогрессирующее увеличение диаметра, выраженное расширение ложного просвета и признаки неблагоприятного ремоделирования имеют прогностическое значение и влияют на выбор эндоваскулярного или открытого лечения.
| Тип по Crawford | Анатомическая протяжённость | Связь с хроническим расслоением типа B |
|---|---|---|
| I | Большая часть нисходящей грудной аорты с переходом на верхний отдел брюшной аорты | Возможен при дистальном распространении диссекции из нисходящей грудной аорты |
| II | Практически вся нисходящая грудная и брюшная аорта, часто до инфраренального отдела | Типичен для протяжённой хронической диссекции с множественными дистальными сообщениями |
| III | Нижняя часть нисходящей грудной аорты и брюшная аорта ниже диафрагмы | Формируется при преимущественном распространении процесса в дистальные отделы |
| IV | Только брюшная аорта, от диафрагмы до уровня бифуркации или ниже | Менее характерен, если исходная диссекция длительно распространяется из грудной аорты |
| Основной механизм расширения | Персистирование кровотока в ложном просвете и воздействие пульсового давления | Вызывает истончение наружной стенки, увеличение диаметра и постдиссекционную аневризматическую дегенерацию |
| Основные признаки на КТ-ангиографии | Интимальный лоскут, истинный и ложный просветы, фенестрации, тромбоз ложного просвета, вовлечение ветвей | Расширение аорты оценивают по наружному диаметру и в динамике, сопоставляя последовательные исследования |
Таким образом, протяжённое торакоабдоминальное поражение является закономерным результатом хронического течения диссекции типа B. I–II типы по Crawford охватывают наиболее значительный объём аорты и поэтому лучше соответствуют распространённой постдиссекционной аневризматической дегенерации. Тактика лечения определяется не только локализацией, но и диаметром аорты, скоростью её увеличения, симптомами, анатомией зон фиксации и состоянием висцеральных ветвей. При подходящей анатомии предпочтение может отдаваться этапному эндоваскулярному лечению, нередко с предварительным созданием безопасной зоны проксимальной герметизации.