2) отека головного мозга
3) контраст индуцированной нефропатии (+)
4) отека легкого
После эндоваскулярного стентирования НПА пациент получает йодсодержащий рентгеноконтрастный препарат, который выводится преимущественно почками. Контраст-индуцированное острое повреждение почек связано с прямым повреждением эпителия канальцев, образованием активных форм кислорода и вазоконстрикцией почечных сосудов с развитием ишемии мозгового вещества почки. Риск увеличивается при исходной хронической болезни почек, сахарном диабете, пожилом возрасте, гиповолемии, артериальной гипотензии, большом объёме контраста и одновременном применении нефротоксичных препаратов.
Осложнение обычно проявляется в первые 24–72 часа снижением диуреза и повышением концентрации креатинина в сыворотке. В соответствии с критериями KDIGO острое повреждение почек диагностируют при увеличении креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, в 1,5 раза от исходного уровня в течение 7 суток либо при диурезе менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. Термин контраст-ассоциированное ОПП предпочтительнее, поскольку не всякое ухудшение функции почек после введения контраста имеет доказанную причинную связь с ним.
Профилактика включает оценку исходной функции почек, коррекцию гиповолемии, внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида по показаниям, применение минимально необходимого объёма низко- или изоосмолярного контраста и временное исключение потенциально нефротоксичных средств. В раннем послеоперационном периоде необходимы контроль диуреза, креатинина и электролитов, а также оценка гемодинамики. Печёночная недостаточность, отёк головного мозга и отёк лёгких не являются типичными прямыми осложнениями введения контраста при стентировании НПА, хотя перегрузка жидкостью на фоне тяжёлого ОПП может вторично привести к отёку лёгких.
| Критерий | Признаки контраст-ассоциированного ОПП |
|---|---|
| Время возникновения | Наиболее характерно ухудшение функции почек через 24–72 часа после контрастирования; возможна манифестация до 7 суток. |
| Креатинин сыворотки | Повышение на ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов или ≥1,5 раза от исходного значения в течение 7 суток. |
| Диурез | Олигурия менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов; выраженность не всегда коррелирует с ростом креатинина. |
| Патогенез | Вазоконстрикция почечных сосудов, ишемия канальцев, прямое цитотоксическое воздействие контраста и оксидативный стресс. |
| Факторы риска | Хроническая болезнь почек, сахарный диабет, обезвоживание, гипотензия, сердечная недостаточность, большой объём контраста, нефротоксичные препараты. |
| Дифференциальная диагностика | Следует исключить гиповолемию, гемодинамическое ОПП, сепсис, обструкцию мочевых путей, а также эмболизацию почечных артерий; учитывают клинический контекст и данные ультразвука. |
| Профилактика и ведение | Изотоническая инфузия по индивидуальным показаниям, ограничение объёма контраста, мониторинг диуреза и креатинина, отмена нефротоксинов; рутинный профилактический диализ не показан. |
Раннее выявление ОПП особенно важно у пациентов с исходно сниженной скоростью клубочковой фильтрации. Расчётная скорость клубочковой фильтрации используется для стратификации риска, но не заменяет динамическое наблюдение за креатинином и диурезом. При ухудшении функции почек необходимо одновременно оценить объём циркулирующей крови, артериальное давление, лекарственную терапию и возможность механической обструкции. Таким образом, именно контраст-ассоциированное ОПП является наиболее обоснованным специфическим риском раннего периода после рентгенэндоваскулярного вмешательства.