2) ладьевидной (+)
3) пяточной
4) таранной
Правильный ответ — ладьевидная кость стопы. Она имеет относительно уязвимое кровоснабжение: сосудистые ветви подходят преимущественно с периферии, поэтому центральные отделы могут находиться в зоне гипоперфузии. В детском возрасте это лежит в основе болезни Келера — остеохондропатии ладьевидной кости, а у взрослых сходные изменения рассматриваются в рамках болезни Мюллера—Вейса. При тотальном остеонекрозе поражается весь объём кости, что приводит к её уплотнению, уплощению, фрагментации и последующей деформации.
Клинически заболевание проявляется болью в среднем отделе стопы, усиливающейся при нагрузке, болезненностью при пальпации области ладьевидной кости, хромотой и иногда умеренным отёком. На рентгенограммах в динамике выявляют повышение плотности кости, потерю её нормальной формы и высоты, фрагментацию, неровность суставных поверхностей; магнитно-резонансная томография позволяет обнаружить отёк костного мозга и ишемические изменения ещё до появления выраженной рентгенологической перестройки. Диагноз основывается на характерной локализации, клинической картине и исключении травматического повреждения, инфекции и опухолевого процесса.
Поражение таранной кости также возможно, однако чаще связано с переломами, вывихами и повреждением питающих сосудов, особенно после травмы шейки таранной кости. Некроз пяточной и кубовидной костей встречается значительно реже и обычно имеет вторичный характер. Поэтому при рассмотрении первичного или остеохондропатического асептического некроза костей стопы наиболее типичной локализацией считается ладьевидная кость.
| Кость или состояние | Типичная форма поражения | Ключевые клинические признаки | Основные лучевые признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|---|
| Ладьевидная кость | Болезнь Келера у детей; болезнь Мюллера—Вейса у взрослых | Боль в среднем отделе стопы, хромота, болезненность при нагрузке | Склероз, уплощение, фрагментация, деформация и коллапс кости | Наиболее характерная локализация первичного тотального остеонекроза стопы |
| Таранная кость | Преимущественно посттравматический остеонекроз | Боль и ограничение движений после перелома или вывиха | Субхондральный коллапс; отсутствие симптома Хокинса после перелома шейки указывает на риск некроза | Связь с травмой выражена сильнее, чем при поражении ладьевидной кости |
| Пяточная кость | Редкий вторичный остеонекроз | Боль в области пятки, болезненность при осевой нагрузке | Очаги отёка и склероза на МРТ и рентгенограммах | Не является типичной локализацией тотального асептического некроза |
| Кубовидная кость | Редкое поражение после травмы или хронической перегрузки | Боль по латеральному краю среднего отдела стопы | Локальные зоны склероза, деформация или стрессовое повреждение | Отсутствует характерная детская остеохондропатия, аналогичная болезни Келера |
| Головка II плюсневой кости | Болезнь Фрейберга | Метатарзалгия, боль под головкой плюсневой кости, ограничение движений пальца | Уплощение и фрагментация головки, субхондральный склероз | Остеонекроз ограничен эпифизом плюсневой кости и не относится к тотальному некрозу ладьевидной кости |
| Остеомиелит | Инфекционное поражение, а не асептический некроз | Возможны лихорадка, воспалительные изменения крови, выраженная локальная болезненность | Отёк костного мозга, эрозии, секвестры, абсцесс; диагноз уточняется по МРТ и лабораторным данным | Системные признаки воспаления и деструкция помогают отличить инфекцию от остеонекроза |
На ранней стадии основой лечения является разгрузка стопы, ограничение ударных нагрузок, ортезирование и динамическое лучевое наблюдение. У детей при сохранённой форме кости чаще применяют консервативную тактику, тогда как у взрослых при коллапсе и вторичном артрозе может потребоваться хирургическая коррекция. Прогноз определяется объёмом некроза, степенью деформации и состоянием прилежащих суставов. Наиболее информативным методом раннего выявления ишемических изменений остаётся МРТ.