2) инфундибулярного стеноза легочной артерии
3) митрального стеноза (+)
4) стеноза устья аорты
Выпячивание второй дуги левого контура сердца в прямой рентгенограмме отражает увеличение ствола легочной артерии. Наиболее характерно это для легочной артериальной гипертензии, которая развивается при митральном стенозе. Обструкция митрального отверстия затрудняет поступление крови из левого предсердия в левый желудочек, поэтому повышается давление в левом предсердии и легочных венах; длительная венозная гипертензия вызывает рефлекторную вазоконстрикцию и ремоделирование артериол малого круга кровообращения с последующим повышением давления в легочной артерии.
При прогрессировании заболевания на рентгенограмме выявляются выбухание второй дуги, расширение центральных ветвей легочной артерии и обеднение периферического сосудистого рисунка. Одновременно увеличенное левое предсердие может формировать выбухание третьей дуги слева, двойную тень правого контура сердца и расхождение каринальных бронхов. Таким образом, сочетание признаков увеличения левого предсердия и легочной гипертензии поддерживает диагноз митрального стеноза, хотя окончательная оценка тяжести поражения проводится по эхокардиографии.
При коарктации аорты ведущими рентгенологическими признаками являются симптом 3 по левому верхнему контуру средостения и узурация нижних краев ребер вследствие развития коллатерального кровообращения. Инфундибулярный стеноз легочной артерии обычно сопровождается уменьшением легочного кровотока и не вызывает типичного выбухания второй дуги, а при стенозе устья аорты преобладают изменения первого контура, постстенотическое расширение восходящей аорты и гипертрофия левого желудочка.
| Состояние | Основной механизм | Признак на прямой рентгенограмме | Состояние легочного кровотока |
|---|---|---|---|
| Митральный стеноз | Повышение давления в левом предсердии и малом круге кровообращения | Выбухание второй дуги, увеличение третьей дуги, признаки увеличения левого предсердия | Венозный застой, позднее — легочная артериальная гипертензия и обеднение периферического рисунка |
| Легочная гипертензия | Повышение давления в легочной артерии с дилатацией ее центральных отделов | Выраженное выбухание второй дуги, расширение корней легких | Усиление центрального и обеднение периферического сосудистого рисунка |
| Инфундибулярный стеноз легочной артерии | Сужение выносящего тракта правого желудочка | Вторая дуга обычно не выбухает; возможна гипертрофия правого желудочка | Снижение легочного кровотока |
| Коарктация аорты | Сегментарное сужение аорты и формирование коллатералей | Симптом 3 , расширение межреберных артерий, узурация ребер | Обычно без первичного изменения легочного кровотока |
| Стеноз устья аорты | Обструкция выброса из левого желудочка | Гипертрофия левого желудочка, возможное расширение первого контура | Легочный кровоток обычно не изменен до развития левожелудочковой недостаточности |
| Норма | Отсутствие значимой дилатации камер и магистральных сосудов | Вторая дуга не выступает за обычный контур сердца | Равномерный легочный сосудистый рисунок |
Следовательно, правильный ответ связан с митральным стенозом как частой причиной вторичной легочной гипертензии. Рентгенологический симптом имеет высокую диагностическую ценность только в совокупности с признаками увеличения левого предсердия и изменениями легочного сосудистого рисунка. Ключевым методом подтверждения является эхокардиография с допплеровской оценкой площади митрального отверстия, трансмитрального градиента и давления в легочной артерии.