2) крапивницу
3) ретинопатию (+)
4) боли в животе
Антималярийные препараты 4-аминохинолинового ряда, прежде всего гидроксихлорохин и хлорохин, могут вызывать токсическую ретинопатию с преимущественным поражением макулы. Препараты накапливаются в меланинсодержащих структурах глаза и нарушают лизосомальную функцию, аутофагию и метаболизм клеток ретинального пигментного эпителия и фоторецепторов. Повреждение обычно носит необратимый характер и способно прогрессировать даже после отмены препарата, поэтому ретинопатия представляет большую клиническую опасность по сравнению с диспепсией, болью в животе или кожной аллергической реакцией.
На ранней стадии заболевание часто протекает бессимптомно; затем появляются парацентральные скотомы, затруднение чтения, снижение контрастной и цветовой чувствительности, искажение изображения. Поздним офтальмоскопическим признаком является макулопатия по типу бычьего глаза , однако отсутствие изменений глазного дна не исключает начальную токсичность. Диагноз основывают на сочетании автоматизированной компьютерной периметрии и спектральной оптической когерентной томографии (SD-OCT), при необходимости используют аутофлуоресценцию глазного дна и мультифокальную электроретинографию.
| Критерий | Токсическая ретинопатия | Другие побочные реакции 4-аминохинолинов |
|---|---|---|
| Основной механизм | Накопление препарата в тканях глаза с повреждением ретинального пигментного эпителия, фоторецепторов и макулы | Раздражение желудочно-кишечного тракта, иммунологическая гиперчувствительность или неспецифическая лекарственная реакция |
| Типичные проявления | Парацентральные скотомы, нарушения чтения и цветового зрения, позднее — снижение центрального зрения | Тошнота, жидкий стул, боли в животе, зуд, уртикарная сыпь |
| Начало | Чаще после длительного приема и накопления дозы, но возможно более раннее развитие при наличии факторов риска | Нередко возникает вскоре после начала лечения или повышения дозы |
| Ключевая диагностика | SD-OCT с истончением наружных слоев сетчатки и автоматизированная периметрия; изменения должны соответствовать друг другу | Клиническая оценка; лабораторные и инструментальные методы применяются по показаниям для исключения иной причины симптомов |
| Факторы риска | Высокая суточная доза, длительность терапии, хроническая болезнь почек, сопутствующий прием тамоксифена, исходная макулопатия | Аллергологический анамнез, индивидуальная непереносимость, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта |
| Обратимость | Уже сформировавшееся поражение сетчатки обычно необратимо; возможна дальнейшая эволюция после отмены | Чаще регрессируют после снижения дозы или отмены препарата, хотя тяжелая аллергическая реакция требует неотложной помощи |
| Профилактика и тактика | Расчет дозы по фактической массе тела: для гидроксихлорохина обычно не более 5 мг/кг/сут, для хлорохина — не более 2,3 мг/кг/сут; регулярный офтальмологический скрининг и отмена препарата при подтвержденной токсичности | Коррекция режима приема, симптоматическая терапия или отмена препарата при выраженных реакциях; при анафилаксии требуется экстренная помощь |
До начала лечения необходим исходный офтальмологический осмотр, а при длительной терапии — регулярный контроль, обычно ежегодно после пяти лет приема гидроксихлорохина при отсутствии дополнительных факторов риска. При почечной недостаточности, терапии тамоксифеном, высокой дозировке или наличии макулярной патологии обследования начинают раньше и проводят чаще. Для выявления центрального поражения используют поле зрения 10-2, а при перицентральном варианте изменений, особенно у пациентов азиатского происхождения, — расширенные программы 24-2 или 30-2. Раннее выявление токсичности позволяет предупредить тяжелую потерю зрения, хотя уже возникшее структурное повреждение сетчатки восстановить невозможно.