2) остеоартрита
3) эпизодическая головная боль напряжения
4) псориатическом артрите
Правильный ответ — фибромиалгия. Для фибромиалгии характерен преимущественно ноципластический механизм боли — нарушение центральной обработки и модуляции болевых сигналов с повышением чувствительности ноцицептивных систем. В отличие от воспалительных артритов, выраженная распространённая боль при этом заболевании не обусловлена пропорциональным ей периферическим воспалением или повреждением тканей. Поэтому подавление синтеза простагландинов не воздействует на ведущий механизм симптомов и обычно не обеспечивает клинически значимого эффекта.
НПВП ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ-1 и/или ЦОГ-2), снижая образование простагландинов, участвующих в периферической сенситизации ноцицепторов и воспалительной боли. При фибромиалгии такой механизм имеет второстепенное значение, поэтому рекомендации EULAR не относят НПВП к эффективной терапии этого синдрома. Основу лечения составляют немедикаментозные методы, прежде всего обучение пациента и индивидуально подобранная физическая активность; при необходимости применяют средства, влияющие на центральные механизмы боли и сопутствующие нарушения сна или настроения.
Клинически фибромиалгия проявляется генерализованной хронической болью, часто сочетающейся с утомляемостью, неосвежающим сном и когнитивными симптомами. В критериях 2016 года учитываются индекс распространённой боли (WPI), выраженность симптомов (SSS), наличие боли минимум в 4 из 5 областей тела и продолжительность симптоматики не менее 3 месяцев. Отсутствие ожидаемого ответа на периферически направленную противовоспалительную терапию согласуется с ноципластической природой заболевания, хотя само по себе не является диагностическим критерием.
| Состояние | Преобладающий механизм боли | Роль НПВП | Ключевой клинический принцип |
|---|---|---|---|
| Фибромиалгия | Ноципластическая боль, усиленная центральная обработка болевых сигналов | Малоэффективны, рутинное применение не рекомендуется | Ориентация на физическую активность, обучение и коррекцию центральных механизмов боли |
| Остеоартрит | Преимущественно ноцицептивная боль, возможен компонент локального синовита | Эффективны для уменьшения боли; предпочтение часто отдаётся местным формам, особенно при гонартрозе | НПВП применяются вместе с физическими упражнениями и другими немедикаментозными мерами |
| Эпизодическая головная боль напряжения | Периферические и центральные механизмы ноцицепции, особенно перикраниальная чувствительность | Ибупрофен может эффективно купировать отдельный приступ | НПВП используются как средство кратковременной симптоматической терапии |
| Псориатический артрит | Иммуновоспалительное поражение суставов, энтезисов и других структур | Уменьшают воспалительную боль и скованность | Имеют симптоматическое значение и не заменяют болезнь-модифицирующую терапию при активном заболевании |
| Признаки воспалительной боли | Периферическая воспалительная сенситизация | Вероятность ответа на НПВП выше | Характерны припухлость, воспалительная скованность и другие объективные признаки воспаления |
| Признаки ноципластической боли | Изменение центральной модуляции боли без достаточного периферического повреждения | Ответ на НПВП обычно ограничен | Типичны распространённость боли, сенсорная гиперчувствительность, утомляемость и нарушения сна |
Таким образом, низкая эффективность НПВП при фибромиалгии объясняется несоответствием их периферического противовоспалительного механизма ведущему механизму заболевания. Это отличает фибромиалгию от псориатического артрита, при котором НПВП способны временно уменьшать проявления активного воспаления. При остеоартрите и эпизодической головной боли напряжения препараты этой группы также имеют доказанный симптоматический эффект в соответствующих клинических ситуациях. При назначении НПВП всегда необходимо учитывать желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые и почечные риски и использовать минимальную эффективную дозу в течение необходимого срока.