2) С
3) В
4) D
Правильный ответ — β-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes). Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) является иммуновоспалительным постинфекционным осложнением, которое обычно развивается через 2–4 недели после фарингита или тонзиллита, вызванного этим микроорганизмом. Заболевание не связано с прямой инвазией стрептококка в сердце или суставы.
Основу патогенеза составляет молекулярная мимикрия: антитела и Т-лимфоциты, сформировавшиеся против стрептококковых антигенов, в том числе М-белка, перекрёстно реагируют с антигенами миокарда, клапанного эндокарда, синовиальной ткани и структур центральной нервной системы. Это объясняет развитие кардита, мигрирующего полиартрита, хореи Сиденгама, кольцевидной эритемы и подкожных узелков.
Диагноз устанавливают по пересмотренным критериям Jones: необходимы два больших критерия либо один большой и два малых критерия в сочетании с доказательством предшествующей инфекции стрептококком группы A. Подтверждением могут служить положительный экспресс-тест или посев материала из зева, а также повышенные или нарастающие титры антистрептолизина-О и антител к ДНКазе B. Для профилактики рецидивов после купирования инфекции применяют длительную вторичную антибиотикопрофилактику, чаще бензатин бензилпенициллином.
| Параметр | Характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Этиологический агент | β-гемолитический стрептококк группы A — Streptococcus pyogenes | Основной подтверждённый возбудитель ОРЛ |
| Предшествующая инфекция | Острый стрептококковый фарингит, тонзиллит, иногда скарлатина | ОРЛ обычно возникает после латентного периода, а не одновременно с инфекцией |
| Патогенез | Иммунное воспаление вследствие молекулярной мимикрии антигенов стрептококка и тканей организма | Определяет системный характер поражения сердца, суставов, кожи и нервной системы |
| Большие критерии Jones | Кардит, мигрирующий полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки | Учитываются при подтверждении первого или повторного эпизода ОРЛ |
| Малые критерии Jones | Лихорадка, артралгии, повышение СОЭ или СРБ, удлинение интервала PR с учётом возраста | Сами по себе не подтверждают диагноз и оцениваются вместе с большими критериями |
| Доказательство стрептококковой инфекции | Положительный посев или экспресс-тест из зева, повышение титров антистрептолизина-О или анти-ДНКазы B | Необходимо для связи клинического синдрома с предшествующей инфекцией группы A |
| Профилактика осложнений | Своевременное лечение фарингита пенициллином и длительная вторичная профилактика рецидивов | Снижает риск повторных атак и формирования хронической ревматической болезни сердца |
Положительный мазок из зева при уже развившейся ОРЛ выявляется не всегда, поскольку к этому времени инфекция может завершиться. Наиболее значимым последствием повторных атак становится поражение клапанов сердца, особенно митрального. При подозрении на ОРЛ обязательна эхокардиография с допплеровским исследованием для выявления в том числе субклинического кардита. Инфекции, вызванные стрептококками групп C и G, могут иметь сходную клиническую картину фарингита, но классическая связь с ОРЛ установлена именно для стрептококка группы A.