2) стеноз устья аорты
3) недостаточность митрального клапана (+)
4) недостаточность аортального клапана
При хронической ревматической болезни сердца наиболее часто поражается митральный клапан, а ведущим вариантом клапанной дисфункции является митральная недостаточность. Ревматическое воспаление вызывает утолщение и деформацию створок, укорочение хорд и нарушение их смыкания во время систолы. В результате часть крови возвращается из левого желудочка в левое предсердие, формируя объёмную перегрузку левых отделов сердца.
Митральная регургитация нередко возникает уже на ранних этапах после ревматического кардита, тогда как митральный стеноз обычно формируется постепенно вследствие рубцового сращения комиссур и выраженного фиброза створок. Типичным аускультативным признаком недостаточности служит длительный пансистолический шум над верхушкой сердца с проведением в левую подмышечную область; при прогрессировании появляются одышка, снижение толерантности к нагрузке, увеличение левого предсердия и фибрилляция предсердий.
Основным методом подтверждения диагноза является эхокардиография с цветовым допплеровским картированием. Она позволяет выявить морфологические признаки ревматического поражения клапана, направление и объём регургитационного потока, размеры камер сердца и влияние порока на лёгочное давление. При длительном течении митральная недостаточность может сочетаться со стенозом, однако изолированная или преимущественно регургитационная митральная дисфункция остаётся наиболее характерным частым вариантом.
| Поражение клапана | Основной механизм | Характерный шум | Типичные эхокардиографические признаки | Преимущественная гемодинамика |
|---|---|---|---|---|
| Митральная недостаточность | Неполное смыкание деформированных створок, укорочение хорд | Пансистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область | Регургитация в левое предсердие, увеличение левого предсердия и левого желудочка | Объёмная перегрузка левых отделов сердца |
| Митральный стеноз | Сращение комиссур, фиброз и ограничение раскрытия створок | Диастолический рокочущий шум на верхушке, щелчок открытия | Уменьшение площади митрального отверстия, увеличение градиента давления | Перегрузка левого предсердия и развитие лёгочной гипертензии |
| Аортальная недостаточность | Нарушение смыкания аортальных створок | Высокочастотный диастолический убывающий шум над аортой | Диастолический поток в левый желудочек, дилатация левого желудочка | Объёмная перегрузка левого желудочка |
| Аортальный стеноз | Фиброзно-кальцинозное сужение аортального отверстия | Грубый систолический шум изгнания с проведением на сонные артерии | Повышение трансклапанного градиента, снижение площади отверстия | Перегрузка левого желудочка давлением |
| Тяжёлая митральная регургитация | Выраженный обратный ток крови через митральный клапан | Интенсивный длительный систолический шум, возможен III тон | Ориентировочно: vena contracta ≥7 мм, EROA ≥0,40 см² или регургитирующий объём ≥60 мл | Дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса при декомпенсации |
Тактика ведения зависит от выраженности регургитации, симптомов и структурно-функционального состояния левого желудочка. При тяжёлом пороке рассматривают хирургическую пластику или протезирование митрального клапана, особенно при появлении симптомов либо признаков дисфункции желудочка. Вторичная профилактика ревматической лихорадки бензатин-бензилпенициллином снижает риск повторных атак и прогрессирования клапанного поражения. Регулярное эхокардиографическое наблюдение необходимо даже при малосимптомном течении.