2) дефицит железа в организме
3) аутоиммунный процесс
4) хроническое воспаление (+)
Наиболее типичный вариант анемии при ревматоидном артрите — анемия воспаления, или анемия хронического заболевания. При сохраняющейся активности синовита макрофаги и Т-лимфоциты вырабатывают провоспалительные цитокины, прежде всего интерлейкин-6, интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли α. Интерлейкин-6 стимулирует синтез печёночного гепсидина, который блокирует ферропортин — белок, обеспечивающий выход железа из макрофагов и его всасывание в кишечнике. В результате железо присутствует в депо, но становится недоступным для эритропоэза, формируя функциональный дефицит железа.
Воспалительные медиаторы одновременно подавляют активность эритроидных предшественников костного мозга, снижают адекватность продукции эритропоэтина и умеренно сокращают продолжительность жизни эритроцитов. Поэтому анемия обычно бывает нормоцитарной и нормохромной, иногда с тенденцией к микроцитозу, а ретикулоцитарный ответ остаётся недостаточным. Именно хроническое воспаление является основным патогенетическим фактором, тогда как аутоиммунный процесс влияет на кроветворение преимущественно опосредованно.
Абсолютный дефицит железа, например вследствие желудочно-кишечной кровопотери или нарушения всасывания, может сочетаться с анемией воспаления, но не является обязательным механизмом. При активном ревматоидном артрите ферритин повышается как белок острой фазы и не всегда отражает истинные запасы железа, поэтому необходима оценка насыщения трансферрина, а при сложной дифференциальной диагностике — растворимого рецептора трансферрина. Дефицит фолатов следует рассматривать при макроцитозе, недостаточном питании или терапии метотрексатом, но он не является типичной причиной анемии при самом заболевании.
| Вариант анемии | Средний объём эритроцита | Ферритин | Трансферрин и насыщение трансферрина | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Анемия воспаления | Нормальный или слегка сниженный | Нормальный или повышенный | Трансферрин снижен или нормален, насыщение обычно снижено | Повышены СРБ и СОЭ, ретикулоцитарный ответ слабый, растворимый рецептор трансферрина обычно не увеличен |
| Абсолютный дефицит железа | Сниженный, часто выраженно | Снижен; значение менее 30 нг/мл обычно указывает на истощение запасов | Трансферрин и общая железосвязывающая способность повышены, насыщение снижено | Гипохромия, повышенная ширина распределения эритроцитов, возможны признаки хронической кровопотери |
| Сочетание воспаления и дефицита железа | Нормальный или сниженный | Может быть нормальным или повышенным из-за воспаления | Насыщение трансферрина снижено, растворимый рецептор трансферрина повышен | Требует поиска источника кровопотери и оценки железа с учётом активности артрита |
| Дефицит фолатов или витамина B12 | Повышенный | Обычно не является ведущим показателем | Показатели обмена железа могут быть нормальными | Макроовалоцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, снижение уровня соответствующего витамина |
| Гемолитическая анемия | Нормальный или повышенный | Может быть повышен | Насыщение трансферрина не имеет специфического диагностического значения | Ретикулоцитоз, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина; возможна положительная прямая проба Кумбса |
| Анемия при хронической болезни почек | Преимущественно нормальный | Нормальный или повышенный | Может сочетаться с функциональным дефицитом железа | Снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации и недостаточная продукция эритропоэтина |
Коррекция анемии воспаления начинается с контроля активности ревматоидного артрита базисными противоревматическими препаратами, поскольку подавление воспаления уменьшает действие гепсидина и восстанавливает доступность железа. Препараты железа назначают при подтверждённом абсолютном или смешанном дефиците, а не только на основании сниженного гемоглобина. При неэффективности лечения или выраженной анемии необходимо исключить желудочно-кишечную кровопотерю, хроническую болезнь почек, лекарственные осложнения и другие гематологические причины.