2) тофацитиниба
3) лефлуномида
4) метотрексата (+)
Метотрексат рассматривается как базисный противоревматический препарат первой линии у большинства пациентов с активным ревматоидным артритом, ранее не получавших болезнь-модифицирующую терапию. Он является фармакологической основой стратегии лечение до достижения цели : лечение начинают своевременно, активность заболевания регулярно оценивают, а при недостаточном эффекте в установленные сроки изменяют или интенсифицируют терапию. Целевыми состояниями служат ремиссия или, если она недостижима, низкая активность заболевания.
Противовоспалительное действие метотрексата связано преимущественно с подавлением пролиферации активированных иммунных клеток и усилением внеклеточного действия аденозина; препарат также влияет на продукцию провоспалительных цитокинов. Обычно его назначают один раз в неделю с постепенным увеличением дозы до эффективной, часто в диапазоне 15–25 мг/нед, перорально или подкожно, одновременно применяя фолиевую кислоту. Преднизолон может использоваться кратковременно как мост до развития эффекта базисной терапии, лефлуномид является альтернативным синтетическим базисным препаратом, а тофацитиниб относится к таргетным синтетическим препаратам и обычно применяется при недостаточном ответе или непереносимости стандартной терапии.
Эффективность лечения оценивают количественно по индексам DAS28, SDAI или CDAI, учитывая число болезненных и припухших суставов, общую оценку пациентом состояния и лабораторные показатели воспаления. При отсутствии клинически значимого улучшения терапевтическую стратегию пересматривают, не допуская длительного сохранения высокой активности и необратимого структурного повреждения суставов.
| Компонент ведения | Практическое значение | Связь со стратегией лечение до достижения цели |
|---|---|---|
| Метотрексат | Препарат первой линии при активном ревматоидном артрите; применяется в режиме один раз в неделю | Формирует основу ранней базисной терапии и позволяет своевременно контролировать воспаление |
| Цель лечения | Ремиссия; при невозможности её достижения — низкая активность заболевания | Определяет необходимость коррекции терапии, а не простого сохранения назначенной схемы |
| Оценка активности | DAS28, SDAI, CDAI, число болезненных и припухших суставов, СОЭ или С-реактивный белок | Обеспечивает объективный контроль ответа на лечение в динамике |
| Срок пересмотра терапии | Оценка улучшения проводится регулярно, обычно каждые 1–3 месяца до достижения контроля заболевания | Недостаточный ответ служит основанием для эскалации или смены препарата |
| Глюкокортикоиды | Могут применяться кратковременно в минимальной эффективной дозе | Используются как временная мостовая терапия, но не заменяют базисный препарат |
| Лефлуномид | Альтернатива метотрексату при противопоказаниях или непереносимости | Сохраняет базисный принцип лечения, но не отменяет преимущественную роль метотрексата как препарата первой линии |
| Тофацитиниб | Ингибитор янус-киназ, относящийся к таргетным синтетическим базисным препаратам | Обычно рассматривается при недостаточном ответе на стандартные базисные препараты с учётом профиля риска |
Перед назначением метотрексата оценивают общий анализ крови, активность трансаминаз, функцию почек и наличие факторов риска инфекционных и токсических осложнений. На фоне лечения необходимы регулярный лабораторный мониторинг и контроль нежелательных реакций, включая цитопении, гепатотоксичность и желудочно-кишечные симптомы. Препарат противопоказан или требует особой осторожности при беременности, выраженной печёночной недостаточности, значимом снижении функции почек и некоторых инфекционных состояниях. Раннее назначение и последующая адаптация терапии позволяют предотвратить прогрессирование эрозивного поражения суставов и функциональную инвалидизацию.