2) ревматоидными узелками
3) дигитальными рубчиками (+)
4) телеангиоэктазиями
Правильный ответ — дигитальные рубчики. Это мелкие точечные втяжения и участки атрофии кожи на подушечках пальцев, возникающие вследствие локальной ишемии и последующего рубцевания тканей. Наиболее характерны они для системной склеродермии, при которой поражение мелких сосудов сочетается с вазоспазмом, облитерирующей микроангиопатией и нарушением тканевой перфузии; подобные изменения могут формироваться также на фоне выраженного феномена Рейно.
Дигитальные рубчики относятся к типичным ишемическим поражениям кончиков пальцев и имеют диагностическое значение при системной склеродермии. В классификационных критериях ACR/EULAR 2013 года наличие рубчиков на подушечках пальцев оценивается как признак поражения пальцев и имеет большую диагностическую значимость, чем неспецифические сосудистые симптомы. Важно отличать их от активных дигитальных язв: рубчик представляет собой уже сформировавшийся дефект с атрофическим втяжением, тогда как язва сопровождается нарушением целостности кожи и может быть болезненной.
| Признак | Морфологическая характеристика | Основной механизм | Типичные ассоциации | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|---|
| Дигитальные рубчики | Мелкие округлые втяжения и атрофические рубцы на подушечках пальцев | Хроническая ишемия, локальный некроз и последующее рубцевание | Системная склеродермия, выраженный феномен Рейно | Учитываются в классификационных критериях системной склеродермии |
| Дигитальные язвы | Болезненный дефект кожи с нарушением ее целостности, иногда с некротическим дном | Острая или хроническая ишемия, травма на фоне сосудистого поражения | Системная склеродермия, васкулиты, антифосфолипидный синдром | Активное поражение; после заживления может оставаться дигитальный рубчик |
| Акроостеолиз | Укорочение и резорбция дистальных фаланг | Ишемическая остеолизирующая перестройка костной ткани | Системная склеродермия, псориатический артрит и другие заболевания | Рентгенологический, а не преимущественно кожный признак |
| Ревматоидные узелки | Плотные подкожные образования, обычно без точечного втяжения | Гранулематозное воспаление с фибриноидным некрозом | Серопозитивный ревматоидный артрит | Не являются проявлением локальной ишемии подушечек пальцев |
| Телеангиоэктазии | Стойко расширенные поверхностные сосуды в виде красных или пурпурных точек и ветвящихся элементов | Расширение и структурная перестройка мелких сосудов | Системная склеродермия, розацеа, наследственные геморрагические телеангиэктазии | Не сопровождаются атрофическим втяжением кожи |
| Капилляроскопические изменения | Гигантские капилляры, микрогеморрагии, аваскулярные зоны и неоангиогенез | Склеродермическая микроангиопатия | Системная склеродермия и другие системные заболевания соединительной ткани | Подтверждают сосудистое поражение, но не заменяют осмотр кожи |
Выявление дигитальных рубчиков требует оценки сосудистых симптомов, состояния ногтевого ложа и признаков системного поражения соединительной ткани. При подозрении на системную склеродермию целесообразны капилляроскопия, определение специфических аутоантител и оценка функции внутренних органов. Важное направление ведения пациентов — профилактика новых ишемических повреждений: защита пальцев от холода и травм, отказ от курения и коррекция сосудистых нарушений.