2) отсутствием реакции зрачков на болевые и эмоциональные стимулы
3) появлением спонтанной двигательной активности у ступорозных пациентов с наступлением ночи (+)
4) неподвижным положением головы лежащего пациента над подушкой в течение неопределённого времени
Симптом Павлова, или симптом ночного оживления, относится к проявлениям кататонического ступора. В дневное время пациент может сохранять выраженную обездвиженность, мутизм, позное застывание, негативизм и минимальную реакцию на обращение, тогда как ночью, при уменьшении внешних раздражителей, у него появляется спонтанная двигательная активность: движения в постели, самостоятельный прием пищи, посещение туалета, иногда краткие высказывания.
Классическое объяснение симптома основывалось на представлении И. П. Павлова о патологическом торможении корковых процессов: при снижении сенсорной нагрузки и контролирующего воздействия окружающих это торможение временно ослабевает, что проявляется растормаживанием двигательных реакций. Современная концепция рассматривает кататонию как нейропсихиатрический синдром с нарушением регуляции двигательной и волевой активности; в его патогенезе обсуждаются дисфункция ГАМКергической, глутаматергической и дофаминергической систем.
Ночное оживление не является самостоятельным диагностическим критерием и не обязательно присутствует у каждого пациента с кататонией. Его значение определяется только в совокупности с другими признаками кататонического синдрома и данными обследования, поскольку сходная обездвиженность возможна при депрессии, делирии, энцефалопатиях, эпилептических состояниях и лекарственной интоксикации.
| Состояние или признак | Двигательная картина | Сознание и психопатологические особенности | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Симптом Павлова | Дневной ступор сменяется ночью частичным или выраженным спонтанным оживлением: движениями, приемом пищи, иногда речью | Глобальное выключение сознания не обязательно; сохраняется потенциальная способность к целенаправленной активности | Поддерживает кататоническую природу ступора, но сам по себе не устанавливает диагноз |
| Кататонический ступор без симптома Павлова | Обездвиженность, мутизм, застывание в позе, негативизм, восковая гибкость или повышенный мышечный тонус | Сознание может быть относительно сохранным, несмотря на крайне ограниченное внешнее поведение | Отсутствие ночного оживления не исключает кататонию |
| Кататоническое возбуждение | Бесцельная, стереотипная или импульсивная двигательная активность; возможно чередование со ступором | Поведение часто не соответствует ситуации, возможны эхолалия, эхопраксия, манерность | Другой полюс кататонического синдрома, а не проявление симптома Павлова |
| Депрессивный ступор | Резкое замедление или прекращение движений и речи на фоне выраженной психомоторной заторможенности | Доминируют тоска, идеи вины, безнадежности, суицидальные переживания | Диагностируется в структуре депрессивного эпизода; необходимо оценивать суицидальный риск |
| Делирий или энцефалопатия | Активность и заторможенность могут быстро чередоваться, часто наблюдается двигательное беспокойство | Нарушены внимание, ориентировка, восприятие; характерны флуктуации и соматические признаки | Требует срочного поиска органической причины, а не трактовки как изолированной кататонии |
| Психогенный ступор | Внезапная обездвиженность после психотравмы, обычно без типичного комплекса кататонических феноменов | Связь с травмирующей ситуацией, диссоциативные симптомы, вариабельность реакций | Рассматривается после исключения неврологических, токсических и метаболических состояний |
| Злокачественная кататония | Ступор или возбуждение сочетаются с выраженной ригидностью, быстрым ухудшением состояния | Гипертермия, тахикардия, лабильность артериального давления, обезвоживание, повышение КФК | Неотложное состояние с риском рабдомиолиза, почечной недостаточности и полиорганных осложнений |
При подозрении на кататонию необходимо оценивать динамику симптомов в разное время суток и проводить полноценное соматоневрологическое обследование. В клинической практике препаратами первой линии обычно являются бензодиазепины, прежде всего лоразепам, а при тяжелом, злокачественном или резистентном течении рассматривается электросудорожная терапия. Назначение антипсихотиков требует осторожности, поскольку при нераспознанной кататонии они могут усилить двигательные и вегетативные нарушения. Наличие ночного оживления особенно важно фиксировать при сборе сведений от родственников и медицинского персонала, поскольку днем пациент может выглядеть полностью обездвиженным.