2) подагрой
3) нефропатией
4) сердечной недостаточностью (+)
Преимущество β-адреноблокаторов при сочетании артериальной гипертонии с сердечной недостаточностью обусловлено одновременным влиянием на гемодинамику и течение заболевания. Блокада β1-адренорецепторов уменьшает частоту сердечных сокращений, сократимость и активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вследствие чего снижаются потребность миокарда в кислороде, патологическая симпатическая активация и нагрузка на левый желудочек.
Наиболее убедительная доказательная база имеется при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка (обычно ≤40%). Бисопролол, карведилол и метопролол сукцинат при стабильном состоянии пациента уменьшают риск госпитализаций и сердечно-сосудистой смерти, способствуют обратному ремоделированию миокарда и улучшению функционального класса. Лечение начинают с малых доз только после стабилизации гемодинамики и признаков застоя, затем постепенно титруют под контролем артериального давления, частоты пульса, массы тела и симптомов.
| Клиническая ситуация | Роль β-адреноблокатора | Принцип выбора или ограничения |
|---|---|---|
| Артериальная гипертония и хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса | Снижает симпатическую активацию, частоту сердечных сокращений, риск внезапной смерти и госпитализаций | Используются препараты с доказанным влиянием на прогноз: бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат; назначаются после стабилизации состояния |
| Острая декомпенсация сердечной недостаточности, гипоперфузия, выраженный застой | Начало терапии или быстрое увеличение дозы может усилить брадикардию и снижение сердечного выброса | Инициацию обычно откладывают до достижения клинической стабилизации; при продолжающейся терапии вопрос временного снижения дозы решают индивидуально |
| Сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса | Может применяться для контроля частоты пульса, ишемии или сопутствующей аритмии, но специфическое улучшение прогноза менее доказано | Назначение определяется сопутствующими показаниями и переносимостью, а не только фактом сердечной недостаточности |
| Артериальная гипертония после инсульта | β-адреноблокатор не имеет универсального преимущества для вторичной профилактики | Выбор антигипертензивной терапии основывается на общем сердечно-сосудистом риске и наличии других показаний; часто применяются блокаторы РААС и диуретики |
| Артериальная гипертония при подагре | β-адреноблокатор не устраняет гиперурикемию и не является предпочтительным средством по этому критерию | Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут повышать уровень мочевой кислоты; антигипертензивную схему подбирают с учётом риска обострений |
| Артериальная гипертония при хронической болезни почек с альбуминурией | β-адреноблокатор снижает давление, но не обладает первичным нефропротективным эффектом | Предпочтение обычно отдают ингибитору АПФ или блокатору рецепторов ангиотензина II при отсутствии противопоказаний; β-адреноблокатор добавляют по дополнительным показаниям |
Таким образом, ключевым основанием для выбора β-адреноблокатора является наличие сердечной недостаточности, особенно со сниженной фракцией выброса, а не неосложнённая гипертония сама по себе. Препарат должен назначаться в составе комплексной терапии, включающей средства с доказанным влиянием на прогноз, в соответствии с фенотипом сердечной недостаточности. При синусовом ритме важна оценка частоты пульса, а при фибрилляции предсердий β-адреноблокатор также может использоваться для контроля частоты желудочковых сокращений. Необходима осторожность при выраженной брадикардии, нарушениях атриовентрикулярной проводимости и декомпенсации кровообращения.