2) перфорации язвы двенадцатиперстной кишки
3) острого панкреатита
4) острого холецистита (+)
Острый холецистит чаще всего развивается вследствие обструкции пузырного протока конкрементом с последующим повышением внутрипузырного давления, ишемией стенки и воспалительной реакцией. Боль локализуется в правом подреберье и может иррадиировать в правую лопатку или плечо из-за раздражения диафрагмальной брюшины и передачи импульсов по диафрагмальному нерву. Локальное напряжение мышц и положительный симптом Щёткина—Блюмберга свидетельствуют о вовлечении париетальной брюшины и развитии местного перитонита, что особенно характерно для деструктивных форм заболевания.
Классическим физикальным признаком является симптом Мёрфи: усиление боли и рефлекторная задержка вдоха при пальпации области проекции желчного пузыря. Согласно критериям Tokyo Guidelines, достоверный диагноз острого холецистита основывается на сочетании местных признаков воспаления, системной воспалительной реакции и характерных данных визуализации. Наиболее информативно ультразвуковое исследование: выявляются конкременты, утолщение и слоистость стенки желчного пузыря, его увеличение, перихолецистическая жидкость и положительный ультразвуковой симптом Мёрфи.
| Состояние | Характер боли | Дифференциально значимые признаки |
|---|---|---|
| Острый холецистит | Постоянная боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку или плечо | Симптом Мёрфи, лихорадка, лейкоцитоз или повышение СРБ; на УЗИ — воспалительные изменения стенки желчного пузыря |
| Жёлчная колика | Приступообразная боль после погрешности в диете, обычно без выраженных перитонеальных симптомов | Конкременты могут выявляться, но отсутствуют стойкая лихорадка, воспалительные лабораторные признаки и локальное мышечное напряжение |
| Острый панкреатит | Интенсивная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, нередко опоясывающая | Значительное повышение липазы или амилазы, рвота; диагностическое значение имеют типичная боль, ферментемия и данные КТ/МРТ |
| Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки | Внезапная кинжальная боль в эпигастрии или правом подреберье | Разлитое доскообразное напряжение живота, быстрое формирование перитонита, свободный газ под диафрагмой на рентгенографии или КТ |
| Острый аппендицит | Боль обычно мигрирует из эпигастрия или околопупочной области в правую подвздошную область | Локальная болезненность и симптомы раздражения брюшины преимущественно справа внизу, а не в проекции желчного пузыря |
| Острый холангит | Боль в правом подреберье, возможна иррадиация в спину | Триада Шарко: боль, лихорадка и желтуха; характерны холестаз и расширение желчных протоков при визуализации |
| Правосторонняя нижнедолевая пневмония или плеврит | Боль в правом подреберье, усиливающаяся при дыхании или кашле | Респираторные симптомы, крепитация или шум трения плевры; изменения выявляются при рентгенографии органов грудной клетки |
При подозрении на острый холецистит необходимы общий анализ крови, показатели воспаления, билирубин, активность трансаминаз и щелочной фосфатазы, а также срочное ультразвуковое исследование. Выраженные признаки раздражения брюшины требуют исключения перфорации, эмпиемы или гангрены желчного пузыря и осмотра хирурга. Лечение включает голод, инфузионную и обезболивающую терапию, при подтверждённом воспалении — антибактериальную терапию по показаниям и раннюю лапароскопическую холецистэктомию.